GERENCIA Y GESTION HOSPITALARIA , parte I

TEORIAS QUE SUSTENTAN LA GERENCIA HOSPITALARIA PARA OPTIMIZAR LA GESTION. rSTUDIO DE CASO EN HOSPITAL VENEZOLANO
Jorge Eliecer Andrade
Abril 23 sel 2008

MARCO TEORICO

Antecedentes de la Investigación

Al revisar bibliografía se encontraron una serie de investigaciones en otros tipos de instituciones, pero con características gerenciales idénticas para el desempeño de la eficiencia en Instituciones venezolanas, que por su similitud sirven de soporte a esta investigación. Para el desarrollo de este trabajo se hizo necesario detallar estudios vinculados al tema de gerencia y gestión publica que sirvieron como base, en la obtención de conocimientos y datos suficientes para el cumplimiento de los objetivos planteados.

En este sentido, y afín de establecer, una mayor relación, entre los antecedentes de la investigación, con el presente estudio, se tomaron en cuenta en la escogencia de las tesis, datos como, los estudios relacionados con el fortalecimiento de la Gerencia para Optimizar la Gestión Hospitalaria en el Hospital Israel Ranuarez Balza del Estado Guarico, resultando, pocos los trabajos, razón que conduce a citar investigaciones de autores en otras áreas profesionales de la gerencia.

Por estas razones , la Administración Hospitalaria se impone como la ciencia social , política y económica , que permite a estas instituciones hospitalarias , crear , producir , innovar , buscar y presentar alternativas factibles para tomar decisiones oportunas y así satisfacer las necesidades sentidas y reales del conglomerado existente que acuden al hospital. Por consiguiente, se propone implementar un modelo de gestión administrativa basado en un liderazgo transformacional que optimice la planificación estratégica, para generar un cambio en el estado actual y funcionamiento del hospital.

Este cambio debe ser impulsado por una visión en conjunto, acumulando creencias y valores en el pensar y actuar, para percibir en forma diferente un nuevo desempeño organizacional. El cambio de visión de corto plazo, por una de largo plazo con gestión orientada a la calidad debe marcar las pautas de una gerencia efectiva a futuro.

En torno a este tema se han relacionado las acciones que garanticen la equidad y el financiamiento de los hospitales. Después de la II Guerra Mundial, la atención de la salud se consideraba un gasto. A parir de los años sesenta, empezó a operar un cambio en el concepto de desarrollo y se hablo de inversión en salud. En el periodo 1996-2000, se agregaron otros factores externos como: el porcentaje de población en situación de pobreza según Necesidades Básicas Insastifechas (NBI), que se incremento de 48,9 % en 1996 a 49,1 % en el año 2000.

En 1999, el 69,4 % de los hogares percibía un ingreso familiar inferior a 350.000 Bs., y la canasta básica estaba en el orden de los 835.000 Bs. el gasto público total, así como el gasto social, medido por el Producto Interno Bruto (PIB), permaneció con una tendencia decreciente.
En este sentido la Organización Mundial de la Salud (OMS,1994) adopto la definición siguiente de hospital que para efectos del estudio se mantendrá, y la cual establece:
El hospital es parte integrante de una organización medica y social cuya misión consiste en proporcionar a la población una asistencia medico-sanitaria completa, tanto preventiva como curativa. El hospital es también un centro de formación de personal sanitario y de investigación biosocial” (p.8).
El Hospital General Israel Ranuarez Balza (HIRB), se adapta perfectamente a las características de múltiples funciones, cuantiosas actividades, gran empleo de personal especializado y no especializado y enorme coste económico.
La propuesta del estudio se fundamento en un informe realizado en la Universidad de Valencia, España en 1994 por un grupo de expertos en salud y que presentaron, toda una metodología útil y aplicable a países tropicales. La situación observada en el planteamiento del problema, delimito un inadecuado manejo de pacientes, generando daño al enfermo, niveles negativos de satisfacción en el personal, uso innecesario de tecnología y equipos, saturación de pruebas para el paciente y para los servicios, y lo peor, en ocasiones, errores en la atención directa al paciente.
Debido a estos perfiles sanitarios y al aumento de la deuda externa en muchos países en vías de desarrollo, también se suman la recesión económica de la década de los ochenta en los países industrializados; todo ello permitió que hoy se retome, la inversión en salud con la idea de lograr desarrollo económico. En consecuencia, se empezaron a aplicar programas de ajustes estructurales que llevaron a la introducción de criterios gerenciales, administrativos, económicos y de gestión en las organizaciones sanitarias, con miras a potenciar los servicios de salud, hacerlos mas efectivos y obtener resultados satisfactorios centrados en una gestión optima.
Actualmente existe un concepto de desarrollo económico y social según el cual la salud, forma parte integral de los modelos de progreso de los países. La salud como expresa Navas (1993,10), “representa un punto donde se articula la política social, con sus metas de equidad y bienestar, así como la política económica con su interés por la productividad”. La matriz conceptual de Crecimiento y Equidad son dos propósitos medulares indispensables, difíciles de conjugar en el contexto hospitalario, pero, no imposible de conseguir.
De esta forma, se consideraron las investigaciones relacionadas con el fortalecimiento de la Atención Integral de la Misión Barrio Adentro, que presenta Rodríguez (2005, 4), donde expresa que “la política gubernamental, proporcionara los primeros resultados en este estilo, en materia de Gerencia Hospitalaria para el Estado Guarico”. También ha sido necesaria la revisión de temáticas relacionadas con la salud en Venezuela como son: El Desarrollo del sistema sanitario de Venezuela, la Misión Barrio Adentro III, así como la situación de salud del país en últimos 20 años.
El estudio mas reciente, lo constituye el trabajo de investigación realizado por Ojeda (2004,34), titulado “Barrio Adentro, una política de salud de Atención de la Universidad de Carabobo”, quien realiza un abordaje de la política publica “Misión Barrio Adentro”, demandada por el Estado Venezolano a través del Ministerio de Salud, como respuesta para la solución de los principales necesidades sociales y de salud. El autor realizo una revisión de los elementos teóricos que permiten conocer las bondades de estas políticas, sobre todo a nivel hospitalario, como resultado del estudio, se presentaron conclusiones que coinciden con la necesidad de redimensionar los espacios de la gerencia para optimizar la gestión en materia de atención en salud.
Por otro lado, en los hospitales tipo II, como el presentado en el estudio, posee ambientes complejos y cambiantes, debido a tal complejidad, es conveniente que los médicos, lean y relean el ambiente hospitalario y es necesario que se posicionen y reposicionen dentro de la organización cuantas veces sea necesario para mantenerla viva y, mejor aun, para hacerla crecer y prosperar. La planeacion estratégica constituye el proceso gerencial que interviene de manera decisiva en nuestra adaptación constante, a su vez prepara al hospital para adaptarse a una situación concreta.
Básicamente se trata de acercar la misión de los hospitales tipo II a una nueva cultura centrada en la dotación y suministros de recursos permanente como lo establece la Misión Barrio Adentro III. Entendiendo que el problema de administración, gerencia y gestión hospitalario va mas allá de esta actividad operativa, ya que involucra atención medica inmediata, infraestructura de alta complejidad y tecnología de avanzada en el campo de la medicina, así como también toma de decisiones de alto valor agregado para la solución de los problemas antes planteados.
Otra investigación es la referida en el trabajo de Guillen (1999,26), titulado “ Diagnostico del Perfil Gerencial del Director de escuelas Técnicas , de la Universidad Pedagógica Experimental Libertador ”, vinculante al estudio ; concluyendo en que las funciones realizadas por el director eran básicamente administrativas y rutinarias, alejándose de una gerencia efectiva y dinámica , a su vez , no promovían la participación e integración de recursos en función de metas , ni mostraban interés expresado en la realización de la supervisión organizacional , al tiempo que el proceso de planificación se presentaba de modo unidireccional y normativo, lo que se percibió como una tendencia hacia el liderazgo autocrático.
Es oportuno considerar este argumento ya que toda definición de gestión opera en un campo similar, se trate de una empresa de servicios, de salud, de régimen comercial o de productos.
La gestión no se produce en lo abstracto , sino en situaciones concretas dentro de un contexto que puede llamarse genéricamente organización, con colectividades y acciones humanas organizadas por profesionales, por ende relacionar una empresa de salud con una empresa educativa posee sus analogías y similitudes , sobre todo al referirse al recurso humano laboral y a su talento humano en expansión , ya que poseen voluntades , deseos, preferencias , trabajan en equipos y con recursos especializados , no son maquinas que desempeñan automáticamente un papel.
Por el contrario en una organización autoritaria no hay necesidad de hacer evaluación porque se acepta que el líder máximo no se equivoca jamás pero en un sistema democrático, participativo y descentralizado la evaluación es un juicio valorativo para el trabajador.
Por estas razones, el logro de una autonomía hospitalaria debe ir a la par de una evaluación constante, lejos de los rigores del autoritarismo y de la imposición de criterios personales. Planificación y administración Estratégica Local de Hospitales es una de las maneras, para desarrollar un proceso integrado de gestión descentralizada, que facilite el ajuste de la relación entre necesidades y recursos. El hospital público tiene y tendrá un papel preponderante en la satisfacción de las necesidades crecientes de atención en salud.
Este panorama fue debidamente caracterizado por la Organización Mundial de la Salud (OMS), a través de su Oficina Regional de las América, en la dirección de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), la cual se vio en la necesidad en Septiembre de 1.988, de reforzar las actividades de transformación técnica en los países miembros y de movilizar los recursos en la transformación de los Sistemas Nacionales de Salud (SNS).
A fin de dar soporte a la investigación, se menciona la tesis de Rojas (2000), titulada “La Gerencia Estratégica como Modalidad de Análisis Organizacional para el programa de Ayudas económicas del Instituto Nacional de Geriatría y Gerontología (INAGER)”, quien realizo un estudio de tipo exploratorio con el fin de aplicar la Matriz DOFA. El estudio se inicia con un análisis teórico-reflexivo y analítico sobre la caracterización de la Gerencia Estratégica , sus etapas y aspectos claves ; el perfil del Gerente Estratégico ; la Gerencia de los Programas Sociales ; la Evaluación de Programas Sociales , con énfasis en la evaluación integral por su vinculación con la gerencia estratégica.
Luego hace referencia de la institución como sistema abierto, destacando su base legal, visión, misión, estructura organizativa, perfil de la población, objetivos institucionales y programas de atención. Examino en profundidad el componente económico, luego aplico la Matriz DOFA, lo cual permitió la elaboración de un bloque de estrategias, como alternativas para superar los aspectos negativos y fortalecer los positivos.
Otro autor importante a considerar, es Romero (2001), quien realizo un trabajo titulado “Lineamientos de la Gerencia Estratégica para la Optimización del Proceso Presupuestario en la Procuraduría General de la Republica del Estado Guarico”. Este estudio se enmarco en los lineamientos de proyecto factible apoyado en una investigación de campo tipo descriptivo. Las técnicas de recolección de datos utilizadas favorecen los registros de información documental, que luego convirtió en un listado de aspectos relacionados con la investigación, siendo las memorias y cuentas; las ejecuciones presupuestarias y demás registros contables los aspectos relevantes para la Gerencia.
Los resultados de la observación se analizaron en forma cualitativa y cuantitativa; examinados y validados por el juicio de experto en la materia. La importancia de la investigación, esta relacionada con el mejoramiento del proceso presupuestario, el cual adapta y se ajusta a las normativas legales vigentes. Se llego a la conclusión de que la formulación , ejecución y control presupuestaria de la institución , presentaba fallas que conducen a que los objetivos y metas planteadas no se alcanzaran satisfactoriamente, por lo que se hizo necesario elaborar propuestas, que consistieron , en establecer lineamientos de gerencia estratégica para optimizar el proceso presupuestario.
Por consiguiente, los argumentos de López (2004), que presento en un trabajo titulado “Plan Estratégico para Optimizar el Fortalecimiento de las Unidades Adniministrativas de la Alcaldías del Municipio Girardot”, del Estado Aragua, son importantes para la justificación. El estudio fue estructurado bajo el enfoque de Mintzberg, Brian; Quinn, y Voyer (1997). Se hizo énfasis en las tesis del comportamiento y desarrollo organizacional. La investigación se realizo bajo la modalidad de proyecto factible, sustentado en una investigación de campo de tipo descriptivo. La población estuvo constituida por la totalidad de los sujetos del universo de estudio, noventa (90) personas. En su recolección de datos se utilizaron dos cuestionarios, los cuales abordaron las características personales, profesionales y el desempeño gerencial.
Los instrumentos fueron validados a través de juicios de expertos y para determinar el grado de confiabilidad, aplico una prueba piloto, dicha prueba arrojo un coeficiente de Aplha de Cronbach de 0,86 para los funcionarios administrativos (media gerencia), y de 0,81 para los directores, indicando una alta confiabilidad. Se llego a la conclusión de que los jefes de unidades no se están desempeñando en forma óptima con respecto al nivel de eficiencia y efectividad esperado en el desarrollo de sus funciones gerenciales.
La propuesta de este estudio para la consecución de la gerencia efectiva y una optima eficiencia de gestión, tiene como antecedentes otras investigaciones en las cuales ha quedado manifiesta la necesidad que existe en Venezuela de un patrón que oriente a la gerencia de tan importante centro hospitalario Israel Ranuarez Balza de San Juan de los Morros. Tomando en cuenta esta consideración, se realizo una revisión y recopilación de información, encontrando elementos de gran utilidad para esta investigación en los trabajos presentados a continuación.
El autor Rojas (2001), en su trabajo “Estudio de Liderazgo Prevalerte en la Alta Dirección de Alcaldías”, de naturaleza descriptiva y cuyo objetivos principal es determinar el estilo de liderazgo que se ejerce en alcaldías, expone que el error en muchas organizaciones reside en que se le ha dado mayor importancia a los aspectos técnicos y administrativos de la empresa, menospreciando los aspectos personales y de liderazgo. Además, los gerentes públicos deben ser líderes de manera que tengan la capacidad de estudiar el comportamiento de los subordinados a fin de lograr el equilibrio entre los objetivos personales y profesionales en las instituciones. En base a lo cual concluye que tras una buena administración local hay un líder excelente rodeado de un eficiente equipo colaborador. Por esto, se recomienda que los gerentes municipales deban ser líderes que contribuyan a estimular la creatividad y eficiencia del personal, para mejorar la gestión.
Asimismo, se debe practicar una comunicación bidireccional para lograr los objetivos de la organización. De allí la importancia, en las organizaciones tanto publicas como privadas, de considerar el recurso y talento humano como factor fundamental en la empresa; además, conocer sus habilidades directivas las cuales influyen en el desenvolvimiento eficiente de la organización para el logro de los objetivos. Estas conclusiones pueden perfectamente ser trasladadas a otra institución como la hospitalaria.
Para dar al lector, toda la información posible acerca de, las investigaciones que se han realizado; sobre el problema que se pretende investigar, los objetivos que se persiguen para la formulación del proyecto, se utilizaron enfoques que agreguen valor, entre ellos se pueden citar los siguientes:
El trabajo, presentado ante la Universidad Bicentenaria de Aragua (UBA), por Fuentes (2001). El investigador justifico su investigación referencial, denominada, “estrategias de apoyo para atención del cliente”. Entre sus resultados, el autor oriento estrategias de atención dirigidas al cliente, que proporcionen a las empresas herramientas de servicios que le permitan captar y retener a los clientes en función de los nuevos esquemas de la calidad de los servicios que esperan recibir, actuando así, con criterios distintos a los tradicionales.
Estos esquemas, a los cuales llego en su conclusión, están sustentado en el hecho, de que las empresas no cuentan con definidas estrategias de atención al cliente en función de parámetros de lo que cliente espera recibir, también comprobó que empresas que no han aplicado nuevas estrategias, no han alcanzado un nivel de productividad adecuado y no han diversificado su servicio, por el contrario han generado insatisfacción en sus clientes.
De este hecho se desprende, la pertinencia que sustenta la necesidad de tener presente al formular planes, acciones y caminos estratégicos, que las empresas deben planear con visión sistémica, holistica, integral y transversal sus propósitos de gerencia efectiva, para que en el desarrollo de esas acciones, se consideren, evalúe y ajusten los factores endogenos que generan o no, nudos críticos o cuellos de botella, que identifican a tiempo los obstáculos de una gestión optima.
Otro trabajo de la UBA, es el presentado por Padilla (1992), en la investigación titulada “Lineamientos Estratégicos para la Optimización de la Calidad del Servicio ofrecido por la empresa Manufacturera de Papel”. Dentro de los resultados de la investigación el autor indica, que un programa formal de calidad de servicio y satisfacción al cliente contribuye a lograr un nivel de excelencia que coloca a la empresa en una buena posición competitiva del mercado en el que se desenvuelve. Afirma que, en el mundo en el cual se vive, cambia vertiginosamente, esto debido al hecho, que las comunicaciones viajan a velocidades inimaginables.
Asimismo concluye que, para prosperar en una economía global, la regla del éxito esta presente en la calidad de competitividad, la cual en el ámbito de una empresa esta reflejada por la capacidad que tiene la organización para , captar mercados , mantenerse en ellos y satisfacer al cliente y/o usuarios.
El éxito entonces, en lograr que estas condiciones se produzcan y que la demanda sea atendida oportuna y satisfactoriamente, obliga a ofertar enfoques de calidad de servicio, pensando en la satisfacción del cliente interno y externo, lo que en cualquier organización resulta fundamental especialmente en las empresas dispensadoras de servicios de salud, para mantener niveles de competitividad del capital humano endógeno y del cliente exógeno.
Como se puede determinar, son muchos los trabajos, que de una u otra forma, guardan pertinencia con la investigación. Sin embargo, como se ha reafirmado en diferentes aportes, la coherencia, vulnerabilidad, transversalidad y traspolacion de criterios emanados de diferentes ciencias han predominado; vinculados con el hacer humano empresarial, especialmente dirigidas a brindar valor agregado a los contenidos del presente estudio.
La revisión de la investigación previa es fundamental para las orientaciones metodologicas, los aportes de conocimientos son esenciales, en este sentido Maiqui (2001) en su trabajo “Estilos de Liderazgo de los Jefes de Servicio”, realizado en el Hospital Dr. Jose Rangel de Villa de Cura, Estado Aragua, planteo como objetivo general del estudio, determinar el estilo de liderazgo de los jefes de servicios frente a situaciones relacionadas con los niveles de desarrollo del personal del hospital en cuestión.
La conclusión se expreso como un estilo de liderazgo donde predomino el estilo democrático de mando, acompañado de funciones de delegación y apoyo a situaciones propias donde los gerentes combinan niveles de baja efectividad y poco desarrollo personal. La corrección de los hallazgos negativos y la adopción de los positivos apoyan la propuesta de una gerencia efectiva y una gestión optima.
En el trabajo de Domingo (2001), titulado “Diagnostico Organizacional del Ambulatorio del Municipio Girardot bajo enfoque Participativo”, del Estado Aragua, y presentado mediante un enfoque sobre la teoría de desarrollo organizacional, y una metodología en varias fases; sensibilización e inducción del personal como gerentes para la participación voluntaria a través de encuesta de campo, concluyo que la participación del personal y de la comunidad , contribuyo a mejorar las estrategias de gestión , así como, mejorar la satisfacción del usuario y la imagen del establecimiento de salud .
Los estudios referidos como antecedentes aportan una visión integral desde diversas concepciones sobre la problemática objeto de estudio. De allí que sea necesario en toda investigación tomar en cuenta el desarrollo práctico conceptual de otras investigaciones que tengan relación con la que se lleva a cabo, las cuales podrán servir como marco referencial al estudio y constituir un aporte representativo para el desarrollo del mismo.
En tal sentido, seguidamente se presenta una serie de investigaciones precisas e inherentes al contenido del estudio, extrayendo solo el conocimiento referencial de los diferentes tópicos aportados por ellos en su desarrollo.
Barela (1993), presento la tesis de Grado titulada : “ Diagnostico de la situación de la Alta Gerencia del Sector Salud en el Estado Carabobo , a través del estudio de la planificación , en el cual concluyo que la planificación de los hospitales es centralizada, la alta gerencia recibe pautas del Ministerio de salud a través del Sistema regional de Salud ; igualmente los objetivos son elaborados a nivel central y no cuentan en su estructura con una unidad de planificación, los recursos materiales disponibles son obsoletos, con ausencia de autorización de estos recursos.
Así mismo, es conveniente reseñar el trabajo realizado por Navas (1993), en su tesis de Maestría denominada: “Gerencia Hospitalaria. Calidad y Productividad, en el Hospital Israel Ranuarez Balza”, en el cual se determino la calidad como uno de los criterios que deben estar presente en todo sistema gerencial, entendida esta, bajo términos de eficiencia en la prestación de un servicio; lo que hace mas efectiva las instituciones de este sector, que complementa la calidad tanto en la gestión hospitalaria como en la demanda poblacional.
Por otra parte, la realidad del Presupuesto del Sector Salud en el Estado Guarico fue estudiada por Lobos (1996), en su tesis “Gastos de Personal en el Presupuesto de la Dirección Regional de salud ”, investigación que tuvo como objetivo analizar los gastos del personal de acuerdo al presupuesto general de la Dirección de Salud del Estado Guarico , en el cual concluyo que la mayor parte de dicho presupuesto es utilizado en el pago de sueldos y salarios , dejando un déficit en las otras partidas , dificultando así una gestión hospitalaria eficiente. En consecuencia estos indicadores presupuestarios soportan la necesidad del control previo de la gestión hospitalaria.
De igual forma Silveira (1997), realizo una tesis referente a la descentralización de los servicios de salud en el estado Guarico , una aproximación al estado del Arte , donde se determino la situación para ese momento del proceso de descentralización del sector en el Estado Guarico , en el cual deja ver la necesidad de implementar mecanismos administrativos idóneos ,adecuados, claros y precisos que en consecuencia ayuden a fortalecer el proceso administrativo y organizacional dentro de la gestión hospitalaria.
Navarro (2002), realizo un estudio institucional de tipo descriptivo analítico titulado: “Modelo de Liderazgo Gerencial para escenarios Multidimensionales de la Educación Superior en Venezuela”, dirigido a la búsqueda de hallazgos que permitan evidenciar el liderazgo gerencial en cuanto al cumplimiento de las funciones de docencia, investigación, extensión y producción universitaria, específicamente en el contexto de Universidad experimental Simón Rodríguez.
La investigación concluye señalando que existe incongruencia entre las dimensiones de la Teoría de Acción en relación al liderazgo gerencial y el cumplimiento de las funciones universitarias antes mencionadas, reflejado en la incoherencia entre lo planificado y lo efectuado en dichas funciones.
Las investigaciones reseñadas denotan la importancia de promover el desarrollo de la gerencia en instituciones públicas mediante una cultura organizacional orientada a elevar la calidad de los procesos administrativos. Este desarrollo implica el mejoramiento de los principales actores del proceso gerencial, en el caso que ocupa esta investigación, los gerentes del sector hospitalario.
Para Georgopulos y col (1988), en su estudio “El Hospital como organización de servicios humanos”, señalaron la existencia de múltiples grupos profesionales (médicos, enfermeras, psicólogos, trabajadores sociales y otros), que generaron diversas líneas de autoridad. Por otro lado, y en concordancia con la participación de diversos profesionales, se puede decir que el tipo de trabajo, que se realiza es altamente especializado por lo que se requiere de un alto grado de coordinación para garantizar continuidad en el proceso de toma de decisión. Esta conclusión es una fortaleza para la propuesta de mejorar la gerencia y optimizar la gestión.
De acuerdo con lo anterior, y con base a lo presentado por Ros (1994,19), en su obra Metodología para Resolver problemas Hospitalarios, señala que “el papel de los directivos y los problemas que perciben están en función de varios factores tanto del entorno como personales”. También concluye que es posible identificar diferentes tipos de problemas que enfrentan los médicos directores en función de las características propias de la organización hospitalaria.
Este autor estableció una tipología de problemas que considera bajo tres tipos diferentes de perfiles y modos de actuación: a.-problemas preceptúales, definidos como aquellos que se generan como resultado de la confrontación psicológica entre la imagen clínica y el ejercicio profesional y la expectativa de ellos como directivos; b.-problemas de contenido en las tareas y c.-problemas estructurales derivados del diseño organizacional del hospital.
Para los investigadores, estas conclusiones son valiosas al momento de plantear la propuesta, para lo cual se le dedica toda una fase en su implementación. Se ha concebido tradicionalmente el papel del director medico dentro de un marco de lo que se denominado proceso administrativo que engloba gerencia, gestión y toma de decisión. También se asume que la función administrativa del director medico es la misma que la del jefe de un servicio clínico, que este debe realizar actividades de planeación, organización, dirección, ejecución y control.
Existen coincidencias en distribución de funciones pero al tomar decisiones, las cargas funcionales se invierten. Básicamente lo bueno de estos resultados es que permite utilizar el enfoque motivacional del personal como la característica distintiva en la función gerencial, ambos enfoques son inminentemente prescriptivos.
En los estudios realizados por Hill, Ch., (1996,23), señalaba que “al apartarse de los modelos prescriptivos, se observan otros patrones de conducta gerencial que son descriptivos y por tanto mucho más realistas que los enfoques tradicionales”. Destaca entre otras, las afirmaciones de que las tareas de los administradores, son desempeñadas en base a tres grandes categorías de roles; el interpersonal, el informador y el decisor.
Para Rodríguez, J., (2005, 34), en su obra Las Decisiones Gerenciales Efectivas, se esmero en presentar cinco tipos de directivos en función de la actividad predominante y que realizan los gerentes. Para este autor los roles son los siguientes: emisarios, redactores, negociadores, resolutores de problemas y miembros de comités.
Estos estudios han permitido enfocar la atención en lo que realmente hacen los directivos y gerentes médicos en hospitales y no en lo que se suponen que deberían hacer. Con estos antecedentes se han realizado varios trabajos para definir el papel de los gerentes médicos.
Uno de ellos se centro en el rol del gerente en servicios de salud, produciendo como hallazgo de investigación los papeles genéricos y específicos de los gerentes médicos. A partir de estos resultados se identifico cuatro diferentes papeles de los gerentes médicos: a).-dirección interna; b).-desarrollo organizacional; c).-relaciones publicas en la comunidad y d).-monitoreo de entorno. Además se logro demostrar la existencia de algunas variaciones de énfasis en el desempeño de estos papeles dependiendo del tipo de organización en la que trabajan.
Si observamos el caso Latinoamericano, y concretamente Venezuela, es fácil observar que después de mas de cuarenta años de planificación, persiste la situación de subdesarrollo. Ahora las dudas sobre la capacidad del proceso planificador son más evidentes. Con base a estos resultados el XIII Congreso celebrado en Caracas, analiza la Planificación Posible en la perspectiva sociopolítica de Latinoamérica, y la conclusión para resolver los problemas de la sociedad actual. En el XIV Congreso realizado en Puerto Rico se declaro el decenio del 80 como la década perdida, debido al fracaso de la planificación normativa como instrumento de superación de los graves problemas latinoamericanos.
Supuestos científicos de la investigación
Los investigadores al analizar los antecedentes que involucra el tema seleccionado y el planteamiento del problema, y atendiendo la naturaleza de la investigación permiten señalar los fundamentos que se relaciona con todo basamento científico tales como: aspectos Gnoseológicos; Epistemológicos; Ontologicos; Axiológicos y metodológicos que serán tratados de forma conjunta según la teoría predominante.
Con referencia a la fundamentacion científica , es necesario señalar lo que plantea Altisem (2001,1), en su tesis, donde expone “que la Epistemología , posee varios significados , tales como ; 1.-Noetica ; 2.-Criteriologia ; 3.- Lógica mayor ; 4.-Crítica del conocimiento ; 5.-Teoría del conocimiento ; 6.-Teoría de la ciencia ; 7.-Gnoseología y 8.-Fenomenologia” . Además propone el autor que la epistemología es una reflexión filosófica sobre el Episteme o sobre la Gnosis.
Los planteamientos realizados, orientan el análisis de la Gnosis como facultad de conocer y desarrollo de un saber organizado y fundamentado. Esto conduce al intelecto a pasar del caos en que se encuentra al cosmos que significa orden racional (logo) en que en ellos des-cubre, en contraposición a acceder a la verdad de lo que es una determinada cosa (quitar de las sombras, “a-lethos “ ), en otras concepciones alcanzar sin engaño la verdad.
El hecho de conocer la administración de hospitales en sus condiciones pasadas y actuales significa que se pueden presentar hechos para entrar en discusión, ya que provienen de la experiencia cotidiana (Gnoseología). Podemos sostener que el fundamento epistemológico se ocupa de la génesis psicológica que envuelve el comportamiento en este tipo de organización hospitalaria (Ontologico).
La investigación intenta descubrir las causas supremas del comportamiento de la gerencia y gestión , indicando su valor objetivo , por medio del análisis y obtención de datos encontrados en el mismo acto cognoscitivo y , de esta manera , determinar la capacidad de la mente humana para el conocimiento cierto en general y el conocimiento científico en particular. El objeto material se corresponde con lo que estudia la epistemología, referido al acto de conocimiento en cuanto juicio sobre la gerencia y gestión hospitalaria.
Sobre esta base, lo primero que se plantea es ¿como estudiar el objeto de la gerencia y gestión hospitalaria? Estudiar estas tendencias resulta ser un acto interno del intelecto humano, que requiere de la epistemología y por ende forma parte de la formación profesional. En la vida profesional hay que pensar y pensar, no es otra cosa que procurar entender; entender equivale a (ex - tender) nuestra capacidad de comprensión de la realidad. Comprender es asistir con sentido de las cosas, y ver allí lo que las cosas en si mismo son.
Para los requerimientos Gnosolgicos y Ontologicos vinculados al origen del conocimiento empírico (al debe ser), y sustentado en la experiencia se admite que la administración hospitalaria funciona como sistema gnoseológico, en permanente búsqueda de un objeto de estudio, que coloca el pensar en función de dos cosas; la inteligencia y la razón. Sobre este particular Hemel (2004, p.112), sostienen que “la verdad de un juicio consiste en la completa realización de la experiencia, a la que anteriormente había apuntado el juicio”; esta afirmación esta inscrita en el Pragmatismo como teoría epistemológica no funcional.
La incorporación de la razón como base epistémica, según el mismo autor (Ibíd., 114), representa el único órgano adecuado o completo de conocimiento, de modo que todo conocimiento tiene origen racional (Racionalismo epistemológico); o se equipara con el pensar o facultad pensante que supera a la emoción (Racionalismo psicológico). La gerencia hospitalaria se debate entre dos posiciones validas para el estudio; por un lado aquella que designa tendencias confiables en base a procedimientos de la razón fundamentada en un campo de creencias , técnicas o sectores de la realidad ( racionalismo ) ; o en otra postura contraria como el Empirismo.
Los investigadores se inclinan por una postura empírica particular, sobre la tendencia de admitir en el origen empírico del conocimiento, la fundamentacion de la experiencia sensible, examinada y controlada por algún esquema o cuadro conceptual, representa para el estudio, un continuo desde el tema hasta la propuesta (Empirismo moderado o crítico, que se aleja del empirismo sensible y del empirismo radical).
Cuando se aborda el tema de la administración hospitalaria, no sólo en su vertiente de orientación a la praxis gerencial, sino como sistema de conocimientos susceptibles de ser ordenados en teorías, se aborda el problema del "conocimiento administrativo". Ahora bien, en esa aproximación adquieren pertinencia preguntas de carácter epistemológico básico tales como: ¿Cuáles son los contenidos de ese conocimiento? ¿Cómo se construye? ¿Que es lo que se conoce?
Las ideas que a continuación se exponen intentan un acercamiento a estos cuestionamientos, en el sentido de acotar la realidad sobre la cual ese cuerpo de conocimientos pretende dar cuenta de las diversas situaciones encontradas.
Para tal efecto, se pretende realizar una acotación del objeto de estudio de la disciplina conformada por el conocimiento administrativo, desde una perspectiva diacrónica (diferentes mediciones de situaciones en una gerencia en determinados momentos temporales), teniendo en cuenta los aportes que se han hecho desde diferentes escuelas y tradiciones de pensamiento administrativo. El tiempo en la tradición cartesiana representa un movimiento que permite seguir las variables en sentido prospectivo.
En consecuencia, se presenta una acotación en concordancia con lo planteado por Iglesias (1983), en su tratado cuando expone fundamentos;
Del objeto de estudio de una disciplina, toda vez que la discusión que apunta a delimitar un objeto de estudio independiente y único, aporta elementos que hacen posible empezar a discernir el estatus epistemológico de esa disciplina, en la medida en que dicha discusión permite demarcar los límites de trabajo y el tipo de métodos más apropiados para acceder al objeto mismo (p.9).
Cuando se hace explícito, que la pretensión del trabajo que aquí nos ocupa se limita a una "acotación" del objeto de estudio, conviene hacer claridad sobre el sentido del término "acotar" con relación de oposición al término "definir". Una definición es, según el Diccionario Etimológico General (Corripio: 1973): "una indicación precisa que enuncia las cualidades y características de algo", en tanto que el término "acotación" se refiere (según la misma fuente) a "reservar, limitar o diferenciar algo".
Con apoyo en la tradición Kantiana es posible afirmar que las exigencias a una disciplina, con respecto a su objeto de estudio, no se refieren a una definición del mismo, sino algo parecido a una "acotación", es decir, la exigencia en este sentido no está referida a una indicación precisa de su objeto, o sea, de aquello que está por fuera del sujeto que conoce y que éste pretende conocer, sino de unos límites relativamente claros.
Otro de los fundamentos revisado es el de Ander-Egg, (2001), referente a;
Las personas nos relacionamos también con la realidad a través de los modos de conocer. De este hecho se derivan una serie de consecuencias para todo lo referente al problema del conocimiento y el método científico. ¿Cómo conocemos?, es la primera interrogante que surge. Los seres humanos pensamos a partir de nuestras experiencias y cuando interrogamos la realidad, lo hacemos desde un determinado cuerpo de conocimientos, al menos con el que nos proporciona nuestra cultura, entendida en sentido antropológico (p.36).

La disciplina conformada por los conocimientos administrativos hospitalarios, será llamada aquí, para efectos de brevedad, "administración", entendiendo con este término no solamente la vertiente de aplicación práctica en la gestión de la realidad organizacional, sino también aludiendo al sistema de conocimientos que han ido conformando en el tiempo un discurso en torno a esa praxis, gerencia y gestión hospitalario, como fundamento del discurso que puede ser tanto explicativo como normativo.
La realidad en este tipo de organización hospitalaria es dinámica, cambiante, en consecuencia, el método para aprehender esa realidad, y la perspectiva desde la cual la estudiemos, ha de ser concordante con ella. El enfoque dialéctico de los problemas hospitalarios no es, entonces una opción a priori o simplemente ideológica, sino una necesidad derivada de la naturaleza misma de las cosas. También esta realidad es sistémica; por tanto su modo de abordarla ha de ser sistémico; y, como cada hecho hospitalario se realiza en un determinado contexto, necesitamos también de un pensamiento ecologizado.
En muchos casos, el enfoque sistémico-ecologizado, considera la realidad que se estudia como un todo o parte de un todo, y analiza los problemas puntuales como elementos que se hallan en una relación funcional donde cada una de las partes son interdependientes entre si y su significado ultimo se obtiene desde la perspectiva del todo.
Esto supone, desde el punto de vista metodológico, la necesidad de aproximarse a abordajes multidimensionales, puesto que se admite el hecho de la complejidad y la policausalidad de los fenómenos que de manera causal y dinámica se dan dentro de toda realidad. De acuerdo con este principio, no se debe pasar del análisis de una parte o sector de la administración hospitalaria, a la conclusión global como si se tratase de una simple acumulación de datos relevantes pero parciales, ni tampoco juntar problemas para comprender un todo a partir de la suma de agregados elementales. Es imperativo recordar que todo sistema requiere del conocimiento de la totalidad para avanzar hacia la comprensión de las partes y los componentes, y no a la inversa. Frente a este problema, los sociólogos han planteado en términos de una alternativa dos actitudes opuestas: La hipersistematizacion de los que tratan de generalizar y hallar caminos hacia leyes fundamentadas en la síntesis huyendo de la trivialidad ; y El hiperfactualismo de los que no se preocupan demasiado por descubrir las inferencias seguros en las bases empíricas.
Para el investigador, estas posturas son engañosas, ya por un lado se consigue; un grupo que afirma, que lo que dicen, no saben si es cierto, pero significativo y por otro lado los que sostienen que lo que presentan es demostrable, pero no señalan su significancia. Preferimos hablar en términos alternativos entre los dos enfoques, observando en los hechos un mundo caótico, ininteligible, que es necesario ordenar a partir de la construcción de un modelo abstracto o de una teoría.
Por un lado reduce el trabajo científico a la propuesta (sistema teórico con coherencia interna y viable). De alguna forma nos amoldamos por un lado al formalismo y por otro lado al empirismo. Esta reciprocidad entre posturas significa para el estudio un nuevo enfoque para este tipo de organización: la teoría empírica considerada en la perspectiva de la unidad orgánica funcional otorgándole un carácter lógico a los estudios en empresas hospitalarias.
Según estas premisas, las formas de conocimiento están ligadas a las formas del ser social, lo que equivale a afirmar que el sujeto que conoce no se separa de su existencia objetiva y ello condiciona la producción de conocimientos. A parir de esta posición epistemológica adoptada surgen tres posiciones complementarias: 1.-la relación dialéctica entre el ser y el conocer; y 2.-el condicionamiento de la realidad sobre el conocimiento, y 3.-del sujeto cognoscente sobre el conocer.
Nuestra tesis acoge las afirmaciones precedentes. Sostenemos que el pensamiento es reflejo de los objetos y fenómenos de la realidad material y espiritual en la mente del hombre (pensamiento pasivo), y que puede ser superado con actuaciones transformadoras sobre la realidad misma. En este caso, las ciencias físicas, naturales y sociales serian parte de la realidad, pero nunca la esencia de esa realidad.
Retomando el discurso científico, la realidad es la base y el punto de partida de las ideas; el conocimiento es producto de condiciones históricas; el objeto de estudio influye sobre el sujeto, asimilándolo y modificándolo, esta influencia a su vez actúa sobre el objeto. Son considerados estos preceptos parte de la corriente del pensamiento contemporáneo.
Según nuestro modo de ver el problema hospitalario y su articulación ; conocimiento-realidad-proceso social –proceso administrativo, podríamos resumir diciendo que este carácter revela un cuádruple condicionamiento del conocimiento gerencial aplicado a los hospitales : 1.-la situación contextual en la que se desarrollan los eventos ; 2.-los marcos referenciales apriorísticos ; 3.-los supuestos metateoricos subyacentes , ontologicos, gnoseológicos ,lógicos, epistemológicos y paradigmáticos y 4.-los factores personales.
En la línea de la distinción neokantiana entre proposiciones explicativas y normativas, las primeras se refieren a aquellas que pretenden dar cuenta de una realidad en términos de "describirla" (categorizar o afirmar cómo es esa realidad) o bien, en términos de "explicarla" (intentando dar cuenta de por qué esa realidad es como es); las segundas, por su parte, son aquellas que dicen lo que "debe ser" y prescriben sobre el comportamiento a seguir.
En las disciplinas sociales y concretamente en la administración, existen teorías construidas a partir de proposiciones que informan sobre "lo que es" y también teorías construidas a partir de proposiciones prescriptivas o normativas, en las cuales, dicho sea de paso, es más notoria la implicación de los juicios de valor.
Así pues, en el desarrollo del discurso administrativo pueden distinguirse dos tipos de aproximaciones teóricas: en primer lugar, aproximaciones teóricas de carácter "explicativo-normativo", es decir, aquellas que son más características y propias de dicha disciplina y que concretamente son aquellas en las cuales con mayor facilidad puede notarse su carácter de disciplina práctica.
En la medida en que intenta intervenir sobre la realidad de su objeto a partir de prescripciones que están sustentadas en teorías explicativas previas; en segundo lugar, pueden distinguirse también aquellas teorías prescriptivas o normativas que tienen bases distintas a teorías explicativas (quizá alguna experiencia personal, opiniones derivadas de formulaciones axiológicas, pensamiento exclusivamente analógico), las cuales han proliferado en la literatura y en la práctica administrativas desde sus orígenes mismos.
Otro caso, próximo en el tiempo puede verse en algunos teóricos del movimiento de calidad total, que basaban sus prescripciones en la analogía entre la familia y la empresa, analogía que tuvo mucho éxito en América Latina, en donde no era raro que se usara el término "familia" para referirse a la empresa o también en la analogía de la guerra para recomendar comportamientos estratégicos , como la expresión ; "la orientación estratégica de los japoneses está basada en el Arte de la Guerra de Sun Tsu”.
Como este tipo de teorías intentan influir sobre la realidad del objeto (la organización hospitalaria), pero no intentan dar cuenta de él mediante descripciones o explicaciones y por lo tanto un posible intento de diálogo se haría muy dispendioso e ingrato, no se tendrán en cuenta y más bien se recurrirá al primer tipo de teorías señaladas (las explicativo-normativas) para rastrear el objeto de estudio que se ha ido configurando en el tiempo.
Concretamente se trata de las propuestas más representativas de las corrientes anglosajona, francesa y alemana. De la propuesta anglosajona se tendrán en cuenta: la administración científica de Taylor, la teoría de las relaciones humanas, el aporte de Drucker de la escuela neoclásica y la teoría sistémica de la organización; de la escuela francesa: la propuesta de H. Fayol; de la tradición alemana: la teoría de la burocracia de Weber, la propuesta de F. Hayek, y los aportes de la economía de la empresa en la tradición de Gutenberg.
Cada una de estas propuestas han legado valiosos aportes a la teoría administrativa y responde a un momento histórico concreto que está determinado por las condiciones políticas, socio-económicas y tecnológicas de cada época, pero dichas condiciones no serán aquí sometidas a análisis. Como fundamento del estudio se plantea la configuración diacrónica del objeto de estudio del conocimiento administrativo.
Un rastreo diacrónico de la configuración de la disciplina administrativa y de la configuración del objeto de estudio, en este caso, requiere siempre una remisión a sus orígenes taylorianos en EE.UU. y las disciplinas ingenieriles que constituyen sus fuentes primigenias; igualmente en el caso europeo es necesaria la alusión a Fayol, concretamente en Francia y a Weber y Gutenberg en Alemania con sus aportes desde la sociología y desde la economía respectivamente.
Cuando se hace referencia a la propuesta Tayloriana se alude a la escuela de racionalización del trabajo, toda vez que sus esfuerzos se orientaron a la búsqueda de la maximización del trabajo humano, con el objetivo último de alcanzar la máxima prosperidad para el patrón y también para cada uno de los empleados, "las palabras máxima prosperidad” están empleadas en su sentido más amplio, para dar a entender que se trata no sólo de dar grandes dividendos a la compañía o al propietario, sino también el desarrollo de todas las ramas del negocio, de tal manera que la prosperidad pueda ser general y permanente.
Para alcanzar dicho objetivo se toma como unidad de análisis al trabajo humano o, si se quiere, al hombre en su ejecución del trabajo individualmente, y aunque el objeto estudiado era el hombre separado de la cuadrilla, dicho objeto de estudio no se limita como generalmente se tiende a pensar, al trabajador-operario frente a la máquina o la herramienta, sino que también se hace extensivo a los patronos.
El obrero está capacitado para ejecutar el trabajo y el patrón para planear, supervisar y controlar las ejecuciones, así pues, todo planeamiento que, bajo el sistema antiguo, era hecho por el trabajador como resultado de su experiencia personal, bajo el nuevo sistema tiene que hacerlo obligadamente la dirección siguiendo las leyes de la ciencia, por cuanto, aun en el caso de que el trabajador estuviese bien dotado para desarrollar y usar datos científicos, le sería imposible trabajar al mismo tiempo en su máquina y en su escritorio.
Taylor se percata de la existencia del "haraganeo sistemático" , y se dispone a enfrentarlo, sin detenerse en consideraciones explicativas sobre sus posibles causas, mediante la estandarización de instrumentos, herramientas, sistemas mnemónicos para clasificar productos y recursos usados para producirlos, sistemas de circulación en el trabajo, fichas de instrumentación para el trabajador, reglas de cálculo y otros instrumentos para ahorrar tiempo, estudios de tiempos y movimientos, departamentos de planeación, sistemas de costos, bonificaciones generosas, tarifas diferenciales por estándares de producción, y supervisión funcional.
Su visión de lo que hoy puede denominarse "organización" está casi exclusivamente limitada al taller o la planta de producción, donde había también un "salón de planeación" en el cual los patronos se construían una visión mental del trabajo. En Taylor y sus seguidores no existe una idea de "organización" como grupo social, sino sólo el taller, un conglomerado de obreros que respondían a los planes de los hombres del salón, como si fuesen un cierto agregado de las máquinas. Quizá lo más destacado de la administración científica sea la idea de la tarea o labor. El trabajo queda totalmente planeado por lo menos con un día de antelación.
En la mayoría de los casos cada operario recibe instrucciones completas por escrito, describiendo de manera detallada la tarea y los medios para la realización de su trabajo .El trabajo debe resolverse no sólo por el trabajador, sino por el esfuerzo conjunto del obrero y la dirección.
Su metodología incluye la observación, la medición, y la comparación entre formas de realizar el trabajo; existe también una particular concepción del hombre, de su naturaleza, de sus motivaciones y su disposición hacia el trabajo, y, aunque sus experiencias no pueden considerarse experimentos controlados, hay que decir que el taylorismo representa un paso adelante en la construcción de la teoría administrativa.
Así pues, si se empieza afirmando en razón de lo expuesto por Fromm, (1958, 244), quien presenta argumentos apoyando que realmente, “existe una disciplina que da cuenta de la organización, el objeto de estudio de esa disciplina es, obviamente, la organización misma”, pero la concepción de organización en la propuesta tayloriana está limitada a la planta de producción compuesta por un conglomerado humano que ejecuta mecánicamente labores planeadas por otros.
Si bien los cimientos de la teoría y práctica administrativas son heredados de una concepción ingenieril, con un paradigma mecánico en su trasfondo, en un momento posterior de su desarrollo bajo una nueva concepción de lo que hoy denominamos organización y una forma distinta de ser analizada va a ser aportada desde la sociología y psicología, aportes que impulsaron el surgimiento de la postura teórico-práctica del movimiento de las relaciones humanas de la teoría del comportamiento.
El objeto de estudio de la administración que aparece a la luz del interés de dichos aportes teóricos, no presenta dificultades de intelección cuando se leen las diferentes nominaciones que han tomado las distintas posturas derivadas de esas matrices, entre otras: recursos humanos, factor humano de la organización, dirección humanizada, psicología de la organización, cultura organizacional, teoría Z.
Los temas de estudio son en concreto la motivación, satisfacción en el trabajo y productividad, liderazgo, supervisión, dirección, dinámica de grupos, comunicación, trabajo en equipo, desarrollo organizacional, organización informal, clima y cultura organizacional; todos ellos enfocados con diversos matices desde posturas teóricas diversas, pero conservando de forma implícita o explícita la preocupación por el cuidado de la moral del hombre y de los grupos en el trabajo, al igual que la búsqueda de los mejores métodos para conseguir una élite administrativa y mejores métodos para conservar un buen estado de ánimo entre los empleados.
El país que primero resuelva estos problemas se adelantará necesariamente en la carrera por la estabilidad, la seguridad y el progreso.
En la concepción administrativa derivada de las Relaciones Humanas, aparece desde su origen mismo una idea de organización que ha enriquecido las actuales perspectivas al percatarse de la existencia de una forma de organización que se escapa a la planeación racional y que está caracterizada por el surgimiento espontáneo, a saber, la organización informal.
En términos concretos, el objeto de estudio de la administración hospitalaria bajo esta óptica se circunscribe a la dimensión humana; psicológica y social; en el trabajo; y su relación con la productividad. A pesar de que en Taylor ya existía un interés por la motivación, la moral del trabajador, su sustento ideológico sobre la naturaleza humana y el movimiento de las relaciones humanas que representa un avance metodológico respecto al taylorismo, y su interés más acentuado por la descripción y explicación de los temas estudiados y el marcado interés por avanzar con respecto de la mera especulación.
Mención aparte merecen las propuestas teóricas que contemplan la estructura administrativa desde tres perspectivas: La primera consiste en investigación de tipo empírico mediante la observación directa del comportamiento del empresario y entrevistas derivadas; las pruebas psicotécnicas objetivas y proyectivas; como ejemplo de este tipo tenemos los valiosos estudios de David McClelland, sobre perfiles motivacionales de los directivos y empresarios, sus valores y su personalidad, que se vienen realizando desde 1968.
También los trabajos de H. Mintzberg, quien considera que la práctica gerencial no está basada en conocimientos científicos, y que por tanto no debería estudiarse el proceso administrativo, sino el comportamiento del dirigente. A diferencia de los trabajos de Mc.Clelland, en donde se contempla la importancia de la influencia de factores como la estructura, el proceso administrativo y el tipo de empresa, en los trabajos de Mintzberg, se percibe un perfil conductista del método de la caja negra propio de la psicología positivista, limitado a cuantificar el tiempo que el directivo habla por teléfono o interacciona con sus colaboradores, sin profundizar en el contenido de esas conversaciones o interacciones.
En la segunda corriente están concentrados gran parte de los estudios sobre el tema, muchos de tipo empírico, que se ocupan de escudriñar los factores clave de éxito de los dirigentes, estudios del tipo de los de E. Champbel y sus seguidores , también otros estudios del tipo de los realizados por Mc Gregor, Bennis y Barnard.
La tercera corriente no se apoya en teorías de corte explicativo, sino normativo. Actualmente la literatura sobre temas de Management, está muy influida por este tipo de planteamientos; sus raíces se encuentran en H. Fayol, quien contempla los elementos que forman el valor de los jefes y agentes de empresa.
Sin embargo, tomar exclusivamente como objeto de estudio al empresario (dirigente o administrador) implica los peligros de una visión fragmentada y, además, conlleva a reducir la disciplina administrativa a las ciencias del comportamiento y a los métodos de investigación psicológica, de tal manera que los estudios sobre la organización y sobre gestión correrían riesgo de caer en descuido o psicologismo, especialmente en hospitales.
Para la época el término "sistema" utilizado era el desarrollado por la biología (Ludwing Von Bertalanffy), en la década de los años 30 y cuyos estudios constituyen los cimientos de la teoría general de sistemas, comenzaba a criticarse por autores de línea de las Relaciones Humanas tales como George Homas, Phillip Selznick, Pearson, Merton, como una orientación de tipo funcionalista; sus estudios conforman un cierto precedente de lo que Katz y Kahn (1966), psicólogos de la Universidad de Michigan, aportarían a lo que hoy conocemos con la nominación de "Enfoque Sistémico de la Organización".
El principal aporte de la teoría sistémica organizacional está quizá en el hecho de haber arrojado luz sobre las relaciones entre los componentes de la empresa (subsistemas) y entre la empresa y su entorno; así mismo el hecho de ayudar a esclarecerlas, a menudo latente o larvado, con consecuencias de las acciones no intencionadas de interacción social. Además, enfoca el comportamiento de la organización y señala la importancia de la influencia de los procesos impersonales en el individuo, es decir, de la estructura sobre el comportamiento. Herederos de la tradición funcionalista, la preocupación de Katz y Kahn se orienta más a esclarecer las consecuencias y no las causas de los comportamientos humanos.
La teoría sistémica de la organización tiene en común con el taylorismo y con la propuesta de relaciones humanas su preocupación por la optimización. Las modernas técnicas de investigación operativa muestran dicha preocupación, además del interés por los procesos inter e intra organizacionales.
La concepción de organización, en su caso concretamente referida como empresa, es más compleja y más completa en la visión de Taylor, pues el ingeniero francés ya concebía un organismo material que debía tenerse en cuenta en el proceso de organizar y un organismo social, que hoy conocemos como estructuras organizacionales, ordenadas en una jerarquía que determina el grado de responsabilidad y autoridad de cada miembro.
El objeto de estudio en Fayol es también mucho más amplio que la limitada orientación al grupo pequeño de la escuela de las relaciones humanas; empero, la noción Fayolista de empresa no posibilita su ubicación como elemento de estructuras más amplias, tema que a la luz del actual enfoque de sistemas se trataría como un sistema cerrado y por lo tanto su enfoque no da la posibilidad de entender la mutua influencia de la empresa y su entorno.
En lo que al aporte de la sociología se refiere, es necesario remontarse a los estudios de Máx Weber (1864-1920), quien mediante una metodología orientada desde una perspectiva histórica había analizado los varios tipos de dominación y los aparatos administrativos que se correspondían con ellos. En la línea metodológica histórica, la organización burocrática tenía carácter de necesaria en el manejo de los actuales asuntos privados y del estado en la sociedad capitalista y de Occidente.
La aparición y crecimiento de organizaciones de gran escala implicaba, según Weber, una forma de administración diferente a las de las otras etapas históricas, es decir, una forma de administración distinta de las organizaciones carismáticas y de las organizaciones tradicionales. Dicha forma estaría caracterizada por la racionalidad como guía para alcanzar los objetivos de la organización.
El planteamiento de Weber está referido siempre a los tipos ideales de organización burocrática, de tal manera que aspectos claves de su teorización, tales como las distintas formas de autoridad y dominación, la racionalidad, la jerarquía, son tratados bajo esta perspectiva de tipo ideal.
En correspondencia con el tipo ideal apropiado para las necesidades administrativas generadas por el desarrollo histórico de la organización de entonces, se construye la idea de la organización burocrática, lo cual justamente constituye el aporte de Weber a la configuración del objeto de estudio de la actual disciplina administrativa.
Dicha burocracia tenía entre sus características más importantes: el hecho de una cierta continuidad en el tiempo; su funcionamiento acorde con las normas que buscan su estandarización; sus actividades regulares descritas como normas oficiales relacionadas entre sí por medio de reglas; la existencia de áreas de competencias bien delimitadas; una orientación a fines determinados fijados racionalmente y una estructura jerárquica con niveles de autoridad gradual que funcionan con normas impersonales y cuyos funcionarios reciben sueldo diferencial con respecto al cargo.
Bajo la óptica del enfoque sistémico, podría decirse que la concepción de la burocracia implica una noción de sistema cerrado y, bajo la óptica de la escuela de relaciones humanas, habría que afirmar que la concepción de la burocracia de Weber no se percata de la existencia de la organización informal.
La permanente visión parcial de la organización y la necesidad de visión integradora, si se examinan conjuntamente con las anteriores corrientes de pensamiento administrativo, resulta fácil encontrar un elemento característico a todas ellas y es el hecho de enfocar de manera parcial algunos de los componentes de la organización como unidad de análisis fundamental, lo cual implica una desatención a otros aspectos propios organizacionales.
Dicha característica se percibe incluso en la escuela sistemática de la organización que se ocupa de manera especialmente intensa de las interacciones entre los elementos y de la descripción de consecuencias de esas interacciones descuidando los intentos explicativos de tipo causal.
Sin embargo, hay que precisar que la economía de la empresa, como en general las actuales disciplinas, requieren de otras auxiliares para poder abarcar el enorme número de variables y relaciones que, hoy sabemos, son propias de sus objetos y, además, que en gran número de disciplinas el acceso a sus objetos de estudio debe hacerse con métodos distintos, pero que sean coherentes con los objetivos de su labor investigativa.
En la misma tradición germana, Köhler (1990,2136-2140) ha diferenciado tres dimensiones interdependientes en la investigación: el descubrimiento, justificación y uso. Los métodos propios del momento del descubrimiento podrían enumerarse bajo la forma: Métodos heurísticos (aplicables en situaciones de incertidumbre que requieren creatividad, solución de problemas). Método inductivo (aplicable en la formulación de hipótesis mediante análisis casuístico). Método deductivo (aplicable entre muchas otras a la teoría de la decisión, áreas funcionales).
En la segunda dimensión, llamada de justificación, estarían la investigación lógica y la investigación empírica. En la tercera dimensión, la del uso que cuenta con los métodos cualitativos, cuantitativos, exactos e inexactos, como ejemplo de estos últimos estaría la administración estratégica.
En términos concretos, al intentar una aproximación , tenemos en frente a una disciplina social de carácter práctico y en cuanto tal empírica, que cabe por lo tanto en la categoría de disciplina real, que cuenta con un objeto independiente, al cual se accede con métodos diversos, obviamente coherentes con los objetivos de la investigación, que se apoya en enfoques y herramientas válidas como el enfoque de sistemas, metáforas figurativas, y que se sirve además de ciencias auxiliares que le prestan apoyo.
Así pues, en el trabajo de Erich Gutenberg se encuentran los cimientos de la configuración de la disciplina que podríamos atrevernos a calificar, en la terminología de Lakatos (1983), como "el núcleo duro", pues con dicho autor se inaugura una línea de trabajo tendiente a la sistematización, a la búsqueda de un método confiable y a la continuidad histórica. Su aporte fundamental fue la sistematización de los conocimientos que hasta entonces se encontraban dispersos y desarticulados: teoría de la financiación, producción, marketing y, de alguna manera, una cierta alusión a los recursos humanos y al liderazgo, aunque estos últimos no los hubiese considerado temas de estudio pertinentes en la Economía de la Empresa.
En lo general de la filosofía y en lo particular de la economía de la empresa, se llega a la conclusión de que cualquier aproximación epistemológica debe hacerse necesariamente con un enfoque histórico. En esa medida no podría limitarse el objeto de estudio a la combinación de factores productivos (finanzas, costes), sino que debe reconocerse que su alcance es mayor al que se concebía en los orígenes de la economía de empresa.
Dicho de otro modo, a lo largo del tiempo el objeto de estudio de la disciplina conformada por el conocimiento administrativo se ha ampliado a dimensiones de carácter social, aunque Gutenberg alcanzó a visualizar, el liderazgo por ejemplo, no se consideró como propia de experimentación, se denomina en el estudio como los "factores primarios" de naturaleza tangible y desecha los factores humanos.
Desde un punto de vista metodológico convendría anotar que si bien este enfoque esta superado, dicha superación no implica la noción de ruptura de Kuhn (1994), sino más bien, un avance al respecto apoyado en la concepción superada de los modelos preconcebidos para la fecha.
Accedemos a una amplia visión del objeto de estudio, a partir de una postura que podría calificarse como ecléctica, en virtud de que articula elementos de la tradición germánica y de la concepción anglosajona, esta última orientada en la línea del Management. Además, Ulrich contempla las orientaciones hechas al estudio del Business Administration desde las divisiones por funciones (marketing, finanzas) y desde las divisiones por empresas (públicas, privadas, grandes, pequeñas, lucrativas, no lucrativas).
A lo largo del presente estudio se ha aludido a la "organización" como el objeto de estudio de la disciplina conformada por el conocimiento administrativo, empero, las dificultades al respecto empiezan cuando intentamos definir ese concepto que, en la teoría, debe corresponder al fenómeno real de la organización.
El orden social creado es denominado en su teoría "exógeno", "ordenación", "estructura", "orden artificial" u "organización". En palabras de Hayek, el término ORGANIZACIÓN parece especialmente apropiado cuando se trata de un orden social dirigido; por su parte, ORDEN AUTÓGENO o ENDÓGENO queda debidamente especificado por medio de la expresión ORDEN ESPONTÁNEO.
Las ciencias sociales se hacen y se nutren del descubrimiento de las estructuras ordenadas que, aunque fruto de la actividad plural humana, no son consecuencia del designio humano. Su postura está en contra de quienes afirman que todos los órdenes sociales han sido "inventados" por alguna mente genial, y argumenta que en la actualidad se reconoce de manera general que al hablar de muchas instituciones sociales, se trata sólo del resultado final de determinados procesos evolutivos cuyos efectos nadie previó ni proyectó.
Actualmente tenemos la posibilidad de hacer una clara diferenciación entre dos grandes sistemas de agrupación que, como ya se dijo, los griegos denominaron KOSMOS y TAXIS. El primero responde a la nominación de institución, y se refiere a un conjunto sistemático de reglas que son de gran utilidad para la supervivencia social, a saber: la familia, el lenguaje, la cultura, la sociedad, la moneda, la letra de cambio.
Estas instituciones tienen como característica fundamental el hecho de que su complejo sistema de reglas que les permite su normal funcionamiento y desempeño prestan, en su uso, indispensables servicios a una colectividad, pero no responden a un plan previamente dispuesto por una mente creadora, capaz de diseñar tan complejas y complicadas estructuras.
La configuración de dichas instituciones es resultante de la acción humana y por ello puede afirmarse que son su creación, pero sería impropio decir que dichos resultados fueron previstos y desarrollados como objetivos conformes a un plan.
Los seres humanos "contenidos en" y "continentes de" esas instituciones responden a las reglas que configuran dichos órdenes, pero no pueden por norma general, dar cuenta de la lógica implícita en dichos sistemas, nos acogemos a las leyes gramaticales de nuestra lengua materna sin reconocer conscientemente su gramática, y nos servimos de ella acatando dicha reglamentación inconscientemente, pero no podría decirse que existen mentes creadoras de las lenguas que determinen previamente sus gramáticas ni sus usos.
LA SOCIEDAD es una institución del tipo KOSMOS; se ordena con leyes implícitas que nadie en particular haya creado y que los órganos legislativos recogen y expresan en sus normas, por tanto la sociedad no puede ser planeada por un limitado número de mentes limitadas. LAS ORGANIZACIONES por el contrario, son creadas con una finalidad previamente establecida y son susceptibles de gestión.
El término ORGANIZACIÓN, que designa el orden artificial o TAXIS, es de origen relativamente moderno. Con frecuencia, a lo largo del siglo XIX, ha sido contrapuesto a organismo para expresar la ya apuntada distinción.
Su uso parece haberse extendido durante la Revolución Francesa, circunstancia a la que aludió Kant al señalar que en la recién emprendida transformación de un gran pueblo en un gran Estado, la palabra ORGANIZACIÓN ha sido frecuente y acertadamente utilizada para designar las instituciones legislativas e incluso la totalidad del aparato estatal.
Haciendo una recapitulación de lo expuesto en este apartado, podríamos sentirnos autorizados a hacer una diferenciación entre el objeto de estudio de la sociología y el objeto de estudio de la disciplina admistrativa, más allá de la simple distinción que el sentido común nos lleva a efectuar con inmediatez, la cual supondría afirmar que la sociología se ocupa de la sociedad y la disciplina administrativa se ocupa de la organización. Ya desde el comienzo mismo del presente acápite se enunciaban las posibles dificultades que se enfrentarían al intentar definir los conceptos de sociedad y organización.
Así pues, diríamos que la Sociología se ocupa del estudio de las Instituciones Sociales, es decir, de los sistemas de interacciones humanas, de individuos y de grupos de individuos entre sí y de aquellos con las entidades y organizaciones inmersas en un orden espontáneo o KOSMOS, y que su objetivo aspira a describir, explicar y, hasta donde sea posible, predecir los comportamientos surgidos en ese espacio de interacciones espontáneamente configurados en un orden.
De la disciplina, que aquí hemos convenido en llamar administración, por su parte, habría que decir que se ocupa del estudio de las ORGANIZACIONES, es decir, del estudio de las interacciones humanas entre individuos y grupos con las estructuras tecnoeconómicas, funcionales y de autoridad, en las que están dispuestos de manera previamente determinada para alcanzar fines concretos: TAXIS.
Su objetivo se resume en describir, explicar y, hasta donde sea posible, predecir los comportamientos humanos y funcionales en ellos inducidos, todo esto con una pretensión orientada a operar sobre la realidad de la organización misma, con el fin de orientarlos hacia la consecución eficiente de los objetivos, mediante la planeación, la organización de los recursos sociotécnicos, la dirección de los mismos, la coordinación y el control de sus funciones.
Al hablar de la disciplina conformada por el conocimiento administrativo, en la tradición de la economía de la empresa, no se trata de una interdisciplina, sino de una disciplina unitaria con un objeto de estudio propio, al cual se accede desde distintas aproximaciones, ideal para el estudio del hospital-empresa.
Se trata de una disciplina social de carácter práctico, y en cuanto tal empírica, que cabe, por lo tanto, en la categoría de disciplina real, que cuenta con métodos diversos, obviamente coherentes con los objetivos de la investigación, que se apoya en enfoques y herramientas válidas como el enfoque de sistemas, metáforas figurativas y que se sirve, además, de ciencias auxiliares que le prestan apoyo, como lo planteaba Hartman (1960), en su momento citando;
Podemos afirmar que el objeto de estudio de la disciplina conformada por el conocimiento administrativo es extensivo a toda organización artificial. Cuyas normas rectoras relacionan su contenido con la ejecución de determinadas tareas y presuponen que el lugar ocupado por cada individuo en una establecida estructura ha de ser objeto de una especificación dirigida y que las normas que a cada cual corresponde obedecer dependen tanto del puesto que ocupa como de la misión que la haya sido asignada. Empero, el surgimiento de la organización como fenómeno, y su posterior reconocimiento como concepto, implica un cambio de paradigma tanto a nivel científico como axiológico.(p17-48).



Bases Teóricas

Las bases teóricas de la investigación, representan los argumentos y apreciaciones que sustentan el estudio, y están enfocadas dentro de las perspectivas de las teorías generales que pueden resultar aptas para su comprensión.
Teoría de la evolución del hospital hacia una empresa de servicios
La evolución del hospital hacia una entidad corporativa, con la conversión del paciente en cliente y del medico en empleado, ha manifestado cambios profundos en las ultimas dos décadas, que se acentuaran aun mas en los próximos años y posiblemente cambie la relación empresa-clientes-empleados, hasta una nueva concepción en términos de marketing en salud.
El hospital conceptualmente ha existido desde el momento en que hubo enfermos, aunque la denominación haya ido cambiando a lo largo del tiempo y muy recientemente en su aceptación actual como empresa de servicios de salud. Probablemente, ninguna otra institución represente mejor la cultura sanitaria de la sociedad en un momento determinado. Efectivamente en ella se sintetizan los valores de la colectividad, representados por los pacientes. Por otra parte, se hace evidente el nivel científico de esa misma colectividad a través de la atención dispensada por el personal sanitario.
Se ha impuesto la eficiencia y productividad en los servicios médicos, y esto ha conducido a la disminución de la insastifaccion de clientes e incremento de autoridad y prestigio en el cuerpo medico. Por otro lado también es bueno destacar que esta inversión socio empresarial en salud tiene un equivalente en los elevados costos.
Todo hace pensar en una relación de gestión donde se pueden identificar prestigio profesional y poder de administración en los hospitales con una visión de empresa de servicios. Esta situación obedece a una paradoja que estima que ante la muerte o el derecho a mantener la salud de un individuo no debe tenerse contemplaciones económicas, mientras que para el administrador per se, debe considerar todo acto medico con una limitación económica.
A este respecto como lo señala Sonis (1990,118-123), en su texto Medicina Preventiva y Administración de Salud, quien afirma que “la especialidad de administración medica debe satisfacer de manera comprensiva la administración de servicios de salud”. Resulta claro, la evidencia del autor cuando deja ver que los cursos de especialistas en administración de salud reciben distintos nombres según los casos. No se integran armónicamente administración de salud y administración hospitalaria, creando de esta manera la ausencia de una concepción unicista con diferentes enfoques de gestión y gerencia hospitalaria.
Por otro lado establece que el Medico Director formado en Administración Hospitalaria debe reunir: (a) Experiencia en el trabajo con personas, (b) Experiencia en el manejo administrativo, y (c) Experiencia en transacción comercial. Lo que si es evidente es que existe una vinculación entre hospital y empresa, solo por el hecho de recurrir a la definición de términos y su similitud en su organización gerencial.
A pesar de existir varias definiciones de empresa, desde las economistas que consideran a la Empresa como la entidad que recibe Capital para adquirir bienes y servicios, que al ser transformados producen un beneficio, devolviendo el Capital y los intereses generados; o las concepciones generales, que la definen como un ente social que utilizando Talento Humano y materiales, ofrecen un bien o un servicio que satisfaga una necesidad.
Se puede concordar en definir la Empresa de salud ( hospitalaria ) de siguiente manera ; entidad social que coordina sus actividades para conseguir los objetivos de atención integral , participación comunitaria e innovación en el mercado de salud , de responsabilidad social , de rentabilidad sanitaria , de productividad asistencial , de gestión y de formación en personal de salud , mediante la utilización de Talento Humano , con el fin de satisfacer necesidades sociales , ofreciendo servicios en salud , en diversos niveles de atención y grados de complejidad, este enfoque complementa el de OMS.
Asimismo, el Hospital reúne un conjunto de elementos humanos, materiales, equipos y tecnología de avanzada, bajo principios de organización adecuada para proporcionar asistencia y atención medica de tipo preventiva, curativa y de rehabilitación, a toda la población bajo su área de influencia, en las condiciones de máxima eficiencia y de óptima rentabilidad económica.
En tal sentido empleados , trabajadores y clientes deben permanecer en condiciones optimas , garantizadas por el diseño y mantenimiento adecuado de las instalaciones del Hospital, que a su vez tendrá que estar inscrito dentro de una Organización Sanitaria Superior y comprenderá la formación de personal sanitario , así como la docencia y la investigación en salud.
Los investigadores acuerdan que al reunir ambos conceptos, surge la Gerencia Efectiva, entendida como la integración de esfuerzos utilizando racionalmente los recursos, plenos de autoridad y responsabilidad, planificando, controlando y guiando la organización hacia sus fines y objetivos.
Las interrelaciones de las funciones de gerencia , el Gerente como administrador y como gestor , no permite , otra opción que la de anticipar el futuro o los escenarios futuribles , intentando moldearlos y equilibrar sus fines a corto y largo plazo; pero como ningún gerente puede hacer dentro de la perfección todas las actividades , queda entonces por asegurar que las tareas mas difíciles que guarden relación con la responsabilidad directa no queden sin atención , sino que por el contrario se traten con todo el cuidado posible.
Dentro de la similitud Empresa-Hospital , se encuentran puntos comunes como son ; (1) Presencia de Talento Humano con diversos grados de conocimientos y experiencias ; (2) Actividades profesionales y técnicas que requieren coordinación , (3) Una organización orientada por la satisfacción ; (4) Criterios de máxima eficiencia , productividad y rendimiento ; (5) formación y capacitación de personal y (6) Investigación en salud.
En los momentos actuales se plantea una interrogante adicional al estudio, ¿Como debe ser caracterizada la Gerencia Hospitalaria Efectiva?, y los rasgos antes señalados aparecen desdibujados en el cualquier escenario actual, sobre todo por la presencia de un mercado violento, globalizador y globalizante, pleno de innovaciones tecnológicas, determinado por la libre competencia, rivalidad entre empresas grandes y criterios de calidad no bien establecidos.
Debido a estos factores críticos de éxito el papel que juegan dentro del sistema general de salud y la necesidad de supervivencia institucional, se ha determinado un perfil caracterizado por una creciente demanda de servicios, así como elevados costos de atención y presupuestos deficientes. En síntesis, se puede afirmar que el concepto de hospital ha variado, y a su vez ha conllevado a la necesidad de convertirse en empresas bien gerenciadas, obligadas y dirigidas por la idea de calidad en servicio, en contraposición a escasez de recursos económicos, y la resistencia al cambio.
El momento estelar en el desarrollo hospitalario no se produce hasta finales del siglo XVIII y comienzos del XIX. Realmente, lo que ocurrió fue que la revolución científica que estaba teniendo lugar en esos tiempos se incorporo también a los hospitales. De esta manera los descubrimientos de C. Barnad permitieron desarrollar los conocimientos en Fisiología; los aportes de L. Pasteur en el campo de la Bacteriología; la formulación del concepto de Antisepsia y los métodos para lograrla a cargo de Lister, cambiaron la fisonomía y funcionamiento de los hospitales, convirtiéndolos en hospitales modernos.
También merece una especial atención la incorporación de la enfermera como profesional formada bajo las estrictas directrices de F. Nightingale. Estas enfermeras sustituyeron a las damas de la Caridad y constituyeron los primeros equipos sanitarios profesionales en los hospitales.
El siguiente paso importante en la evolución hospitalaria, fue la aparición de los Hospitales Públicos. Efectivamente, ya bien avanzado el siglo XX comienza a generalizarse la dependencia de los hospitales de la Administración, aunque es cierto que no todos los países lo hicieron al mismo tiempo ni de la misma manera. Por ejemplo Francia aprovecho el gran número de hospitales religiosos que tenía y los convirtió en Hospitales Públicos, Italia, formo su red hospitalaria pública a partir del conjunto de instituciones privadas.

Los problemas agrupados y jerarquizados permiten realizar dos tareas: (a) elaborar un documento de resultados cuantitativos de obstáculos, y (b) establecer un perfil descriptivo de cada situación encontrada, sistematizando la información, para comprensión cualitativa. La manera como fueron definidos los problemas más importantes por la dirección médica, se puede describir en cinco grandes Acciones Estratégicas dentro de la Gerencia Efectiva:
1. Gerencia medica propiamente dicha ,
2. Gerencia interna
3. Gerencia externa
4. Gerencia de cuerpo gubernamental
5. Gerencia de actividades clínicas

Por consiguiente , frente a la realidad de establecer prioridades en las diversas situaciones inherentes al ámbito hospitalario y la búsqueda de una mejor gestión hospitalaria , es urgente, una metodología operativa que permita identificar estas situaciones problemáticas a tiempo , que considere todos las etapas del proceso administrativo , como la planificación , organización ,dirección , ejecución y control de todas las actividades hospitalarias.

Finalmente se evidencian semejanzas significativas en la forma en que los diferentes gerentes jerarquizaban sus tareas, siempre en relación al tipo de organización en la que trabajan. Un aspecto reflejado en los resultados previos al estudio, es aquel, referido al tiempo y su distribución en sus funciones vitales como gerentes.

La idea de que los hospitales tienen una misión refleja la concepción de que son algo más que simples estructuras técnicas y administrativas. Son por el contrario instituciones que poseen personalidad y una meta. Formalizando su misión se llega a enunciar su principal razón de existir, como lo es identificar la función que cumplen en la sociedad, además, su carácter y filosofía básica.

A través de los años la misión de nuestros hospitales ha variado en grados mas o menos aceptables en juego con la realidad , así por ejemplo en la década de los 60 se caracterizaba por una asistencia medica integral , posteriormente se dio prioridad a la misión de la prevención sobre la curación y de esta forma genero un nuevo axioma en la gestión de hospitales como aquel destinado a mejorar la salud del colectivo con la gerencia de los escasos recursos ( principio de la economía en salud ) , paradigma que hoy es discutible puesto que elementos inherentes a la evaluación de los indicadores de aprovechamiento y rendimiento hospitalario se contradicen en sus resultados .

La reorientación de la misión hospitalaria en el año 2000, a través de programas, estrategias, enfoques y/o lineamientos que alcancen la optimización de la gestión con los recursos existentes, fue la guía de los principios generales de gerencia hospitalaria moderna.

Como resultado de esta misión, se diversifican las actuaciones de todos los actores más allá de una realidad con acciones que permitan planear un futuro próximo (escenario futurible hospitalario), basados en tendencias presentes de los perfiles socio-demográficos, donde intervengan modelos de gestión innovadores que aseguren efectividad y cumplimiento de objetivos propuestos. Intervienen, entonces elementos fundamentales de creatividad, y adecuados procedimientos con habilidades centrados en una imagen de calidad en la gestión y toma de decisión. Esta mezcla de principios orienta el diseño de una misión autodefinida, “el hospital como expresión social”. De forma cuidadosa esta formulación ideológica busca desarrollar criterios de información técnico-administrativa, decisiones y gestión hospitalaria que apoyen nuevas técnicas gerenciales, concediendo importancia al servicio de sus clientes. La política gerencial es practicar la administración por objetivos y no la administración directiva.

El análisis de estos aspectos exige una gestión hospitalaria responsable y directa de los recursos, lejos de la improvisación que caracteriza el modelo vigente. No obstante la importancia de identificar estos rasgos negativos en la gestión hospitalaria, justifica la necesidad de una propuesta con un modelo de gestión estratégica que atienda tanto a la dimensión político-administrativo, como la táctico-operacional de los hospitales, que en síntesis, responda al tamaño de la población para constituir una organización eficiente en la región.

El desarrollo de este modelo de la propuesta debe verse como un acto gerencial con una metodología sencilla de carácter descentralizado del gobierno central, con cambios fundamentales en los procedimientos técnicos y gerenciales.

Actualmente , los hospitales del país se encuentran en una situación de crisis operativo-asistencial , tal como lo evidencia la desorganización en las Unidades Estratégicas Asistenciales (U.E.A), que requieren de grandes inversiones en dinero sin reciprocidad positiva en la comunidad y atención medica integral a los usuarios , incluso caracterizando una insatisfacción permanente en los servicios prestados. En la misma dirección se ha descrito en muchos textos, la practica tradicional que existe en los hospitales como la tendencia a promover para posiciones directivas a profesionales médicos que se destacan en el desempeño de su profesión clínica, independientemente de sus habilidades como gerentes, ejecutivos, gestores y/o administradores.

En otros casos el estilo esta vinculado a las posiciones políticas que puede alcanzar un profesional con mayor peso dentro de la organización hospitalaria, máxime que algunas instituciones en función gubernamental dan prioridad a este estilo informal de gestión. Se han presentado casos específicos donde los puestos directivos y sus ascensos son de discusión política y no técnica.
Todos estos logros han hecho posible la creación del Hospital Moderno, que se desarrolla a lo largo del siglo XX, y que, aunque heredo el espíritu de los criterios anteriores (hospitales de caridad, de beneficencia y religiosos), incorporo características bien diferenciadas para compaginar funciones con asistencia, docencia e investigación. El hospital ya no es solo el lugar donde se practican las actividades médicas, sanitarias y de cuidados dedicadas a los pacientes allí ingresados. Es también el ámbito donde de aprende a realizarlas, de manera gradual, a partir de los profesionales con mayor experiencia.
Hasta aquí se ha presentado un marco de referencia conceptual del hospital , sin embargo , sostiene Malagon (1996,20) , refiriéndose a los sistemas cerrados de salud de algunos países , que estos “ demostraron con el tiempo , los altos costos de operación con una mala calidad del servicio” , por ello, los centros hospitalarios en virtud de la necesidad de ahorrar gastos , se orientan a prestar un servicio que a fin de cuenta termina bajando sus costos a la vez que propicia menor satisfacción en los pacientes y población en general , revirtiendo los esfuerzos de la institución , los cuales deben volcarse al logro de la plena satisfacción de estos y en particular del paciente con mayores costos.
Todas estas orientaciones de carácter general, son muy útiles, no solo para el estudio, sino para apoyar la tesis de la Organización Panamericana de la salud (OPS, 1993), que define el hospital, como
Una parte integrante de la organización médica y social, cuya misión consiste en proporcionar a la población una asistencia medico-sanitaria completa, tanto curativa como preventiva, y cuyos servicios externos se irradian hasta el ámbito familiar. Es también centro de formación del personal medico-sanitario y de investigación biosocial (p.21).
Ahora bien, para el logro de estas funciones hospitalarias, aspiración que bien define la OMS, es indispensable una adecuada dirección que gerencie todos los recursos que se disponen para la consecución de los objetivos de salud, se trata en consecuencia de una gestión optima que permita relacionar todos los elementos que conllevan a entrelazar autenticas posibilidades competitivas tales como : (a) Planeacion estratégica , (b) Planes y programas de desarrollo del talento humano , (c) Organización con procesos y parámetros de calidad , (d) Talento humano calificado , (e) Satisfacción del personal, ( f) Evaluación de gestión y (g) Participación ciudadana.
En definitiva, una gerencia como señala Sallenave (1999,4), que permita “relacionar todas las facetas del manejo de una organización en busca de una mayor competitividad”.
Haciendo énfasis en una mejor gerencia del Talento Humano, como vía para alcanzar los objetivos y metas de la institución hospitalaria. De allí que Malagon (2000), reafirma lo planteado al acotar que:

El mismo autor señala en su trabajo, que para ello es necesaria la concurrencia de muchas voluntades y en particular la proaccion del medico director , eje fundamental de la gerencia y quien debe ser líder , innovador, planificador ,organizador , ejecutivo y ejemplo , pues es el quien lleva la voceria de la institución que dirige , al respecto, sostiene Poton (2000,22), “el director es la cabeza o el motor del hospital y el gestor o catalizador de las intenciones de los componentes fundamentales de la organización”. Esta evolución a lo largo del tiempo puede contemplarse desde el punto de vista de los cambios producidos en la organización predominante.
Las etapas según el desarrollo organizativo, resumen los cambios temporo espacial que han experimentados los hospitales en sus diversas categorías, a saber:
Primera Etapa; predomino el concepto fundamental de Hospital de caridad, en este tipo de centro el personal era de carácter voluntario, y se ocupaban de los pacientes en tiempo parcial desde la perspectiva de una concepción divina de la enfermedad, donde todo enfermo en su cura debería acercarse a Dios. La supervivencia de estos hospitales dependía de la generosidad y de las donaciones recibidas, ya que no poseían vías de financiamiento propias.
Segunda Etapa; se enfocaba en el hospital de Beneficencia, institución de carácter humanitaria. En el tiempo resultaba diferente según la concepción de cada país, pero su filosofía se baso en la ley contra la pobreza y cuidados para indigentes.
Tercera Etapa; corresponde al Hospital Asistencial, donde se trataba a nivel asistencial y social al paciente .En esta etapa de la historia aparece, la responsabilidad de los Estados en la atención sanitaria.
Cuarta Etapa; los crecientes cambios socioeconómicos, los aumentos de costes y su progresión ascendentes, fuerzan la aparición del Hospital Empresa. Se trata de aplicar a la institución hospitalaria técnicas y métodos que se han demostrado rentables en otros campos de actividad. Sin embargo es necesario destacar el doble comportamiento de los hospitales, lógicamente el hospital privado, por su objetivo, incorpora y perfecciona su modo de desempeño.
El sector publico, se muestra reticente a esta conversión privada y presenta su modelo público de atención con financiamiento del Estado y con una red de distribución de servicios en todo el país, con una organización vertical, normativa y como figura rectora en salud, estableciendo los lineamientos para las políticas publicas de salud.
Desde otro punto de vista surgen hitos de esta etapa como son: (1) La diversificación profesional responde a la necesaria especialización del mundo industrial y (2) Los niveles de cuidados obedecen a un modo de distribución de los recursos para su atención, en relación directa con su patología presentada. Ya no se trata de un criterio uniforme de atención, sino de nuevas opciones de atención , como son ; Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) , en donde las ultimas tecnologías y técnicas son necesarias y por ende costosas , pero que deben ser puesta a disposición de los pacientes cuya gravedad lo justifique , siendo atendidos por profesionales superespecializados.
Por el contrario, aquellos pacientes cuya vida o funciones principales no corren peligro, son atendidos en otras unidades, de cuidados medios, sin aquellas incorporaciones tecnológicas y humanas que encarecen la asistencia. Este tipo de cuidados tiene gran futuro en la asistencia de personas mayores de 65 años, donde la patología crónica, sistémica o incapacitante tiene mayor prevalencia, y que forma desde el punto epidemiológico la franja de las pirámides poblacionales de muchos países con una población en periodo de envejecimiento, o en el mejor de los casos representa el 15 % en la mayor parte de las sociedades occidentales que conforman nuestro entorno.
Quinta Etapa; representa una variante de la anterior, en efecto el Hospital Integral aparece como una opción gerencial y es determinado en función de un Hospital Empresa. Forma parte de una organización con criterios presupuestario estable, responsable del 80 % del gasto sanitario (el 20 % restante se destina a la red ambulatoria), esta tendencia se extiende a países Europeos, Norteamericanos y Latinoamericanos. Por otro lado se trata e una organización jerarquizada, en la que se realiza un trabajo a tiempo completo y con clara tendencia a ampliar esa dedicación hasta conseguirla de manera exclusiva para la mayoría de los profesionales que desarrollan su labor en estos hospitales.
Al mismo tiempo tiene como objetivo la unidad asistencial planificada en base a una atención estructurada en 3 niveles: (1) Nivel Preventivo, (2) Nivel Asistencial y (3) Rehabilitación. Se trata de una generación de hospitales que, con su poder tecnológico, amplia su ámbito hasta la comunidad, a lo largo de este siglo. Podemos asistir al agotamiento de este modelo generacional de hospitales por ineficiencia en su gerencia y gestión, y a su vez dar paso al pensamiento del hospital postmoderno, tendencia que abarcaría desde su concepción hasta su gerencia, pasando por su planificación y organización en tiempos de urgencia social, motivo que anima esta investigación.
La exigencia de una nueva realidad plantea en iguales circunstancias alternativas de modelos para la gerencia efectiva y gestión optima de hospitales, si bien se pueden mencionar modelos como el promovido por Jiménez Díaz, en la Clínica de la Concepción en España, regido por una fundación, o el modelo de la Vinia, creado por el medico J. Espriu en Cataluña, en la que se integro el Hospital Cooperativo de Barcelona.
De este modo, el director, debe estimular y convocar a la participación activa de todos los actores de la comunidad hospitalaria, vale decir, recursos humanos, pacientes, proveedores de bienes y servicios, autoridades gubernamentales, comunidad organizada y a la propia organización del hospital.
El buen director debe aplicar la autoridad con el fin de imponer parámetros que le permitan el cumplimiento de una función eficiente y eficaz, junto al personal que lidera ; debe saber escoger y reconocer personal en caso de necesidad extrema, debe saber ubicar adecuadamente cada uno de los factores que inciden en la implementación de un buen ejercicio hospitalario visto este como un servicio empresarial pues, “ no se puede concebir la gestión y generación del desarrollo institucional de los hospitales , asilado del contexto del enfoque empresarial ( Padrón 2000: p.97).
Por otra parte, el Real Decreto 521 Insalud, España de 1987, (citado por Poton ,2000) sobre estructura, organización y funcionamiento de los hospitales, los presenta como órganos de dirección dentro de la gerencia, con cargo a tres direcciones que ocupan el mismo nivel en el organigrama (dirección medica, dirección de enfermería y dirección de servicios generales); cada una con funciones perfectamente establecidas y diferenciadas.
Como toda empresa , la sanitaria elabora una serie de servicios que son intangibles y complejos de identificar, el producto sanitario por excelencia es la salud y la finalidad de esta empresa no es otra que evitar enfermedades , o por defecto una vez instalada la enfermedad , curarlo, recuperarlo , rehabilitarlos , o en definitiva mejorar el estado de salud del paciente , es por ello que se requiere de una perfecta integración de todos los factores que interactúan en el desarrollo de procesos de producción de salud. Ahora bien esta interacción se amplia de acuerdo con el nivel de atención que se preste en cada hospital, tomando en cuenta los siguientes modelos por niveles de atención propuestos por Malagon (2000).
Un sistema sanitario es un conjunto de entidades y organismos sociales encargados de la producción de servicios sanitarios. Se denomina sanitario por ser un servicio cuyo objetivo directo es la protección o la mejora de a salud. La evolución de estos sistemas de salud, tiene como característica la atención de la incapacidad y la necesidad de dependencia de otras personas, así como su grado de afectación. Al principio estas necesidades se encontraban cubiertas por la familia, hasta épocas recientes, la salud casi siempre se considero como un bien cuya restitución o mantenimiento podía ser objeto de alguna compensación. Como cualquier otro bien, se podía vender y comparar, de acuerdo con los valores de mercado.
En la Europa Medieval, las instituciones religiosas y las organizaciones voluntarias comenzaron a proporcionar apoyo económico y sanitario a los más pobres y necesitados (mínimo de asistencia). Sin embargo esta práctica no formaba parte de una verdadera organización sanitaria. Las ideas liberales del siglo XVIII consideraban inadmisible la injerencia de los poderes públicos en la libertad individual, por lo que solamente el servicio sanitario solo concernía a la reglamentación en situaciones de trascendencia social (epidemias, control de enfermedades contagiosas, abastecimiento de agua, normas de enterramientos), todo era reglamentado bajo legislación sanitaria.
El siglo XIX se caracterizo por la emigración de la población campesina hacia las ciudades, desarrollo de una economía asalariada .Esto condiciono una menor relación familiar y contribuyo al debilitamiento de la solidaridad comunitaria. Los trabajadores industriales se aliaron en cooperativas o sociedades, al principio débiles y posteriormente, se convirtieron en fuertes y mejor organizadas. Se comenzó a considerar el Estado como garante de su seguridad social y de las necesidades básicas centradas en los determinantes de salud.
En 1883, el canciller Bismark, alarmado por los cambios sociales y sanitarios presento la propuesta de aprobar una serie de medidas sociales entre las que se encontraba la protección parcial de los trabajadores en caso de enfermedad, invalidez y vejez (nace la base conceptual de la seguridad social, pensiones y jubilaciones). Los sistemas sanitarios generados a partir de este momento fueron: (1) Sistema permisivo o de libre mercado, (2) Sistema de Seguridad Social o mutualismo, (3) Sistema de Cobertura Universal y (4) Sistema de Planificación Centralizada o socialista. Esta clasificación es, naturalmente simplificada, no son estáticas y cada país por sus cambios políticos, sociales y demográficos ajusta sus modelos a su dinámica.
En Venezuela se trata de preciar a través de la ley de salud cual es el modelo mas adecuado a sus intereses político-económicos, la realidad parece indicar que se inclina hacia una mayor participación en los asuntos sociales.
De hecho existe una notable tendencia en los estudios comparativos de los sistemas sanitarios en el mundo, aunque es recomendable no exportar directamente una experiencia de un país o de un sistema sanitario a otro, si es recomendable analizar los parámetros sanitarios básicos que pueden causar confusión en una política sanitaria , debido a sus interpretaciones que los países ofrecen para un único estándar, por ejemplo el concepto “cama hospital ”, puede incluir (o no) las atenciones crónicas , pacientes psiquiátricos u otras atenciones especiales . El presupuesto puede incluir (o no) los gastos de formación del personal sanitario; las prestaciones del sistema pueden ser sanitarias o sociales, según la estructura ministerial.
Para el estudio las comparaciones en la década de los noventa, son utilizadas como un mecanismo de apoyo en la propuesta de una gerencia efectiva para una gestión óptima, más que un ejemplo a imitar (ver cuadro 1).Todos estos países modifican sus políticas sanitarias por los crecientes cambios sociales, el nivel socioeconómico determina la distribución del Producto Bruto Nacional (PBN) o producto bruto interno (PBI) en el sistema sanitario y la ideología política determina el tipo de sistema en términos de mercado.
Sin embargo, con independencia del modelo sanitario adoptado, todos los críticos están de acuerdo en valorar ciertas características de la atención: (a) Alta calidad, (b) Equidad; (c) Servicios sanitarios suficientes, y (d) Universalidad.

MATRIZ DE SISTEMAS SANITARIOS POR CATEGORÍA YTENDENCIAS

Países Tendencias de los Sistemas sanitarios
España – Italia - Alemania . Ley de reciente promulgación y en periodo de adaptación.
Holanda- China-Canadá. Reformas en marcha con cambios importantes.
EEUU Modelo de libre mercado
Suecia-Reino Unido. Modelos opuestos a libre mercado
Grecia Modifican sus políticas sanitarias
Fuente: Temes, gestión hospitalaria, 1997, p.12-13.
Respecto a esta ultima característica, se debe incluir la provisión de un sistema de asistencia adecuada, accesible y aceptable para todos. La equidad esta arraigado y es complementario al de la universalidad.
En el ámbito sanitario la equidad de basa en la igualdad de trato y de accesibilidad a los servicios, y en la igualdad de los rendimientos del servicio, expresados en datos demostrables. Los modelos sanitarios suelen complicarse cuando incluimos factores como el costo-oportunidad que equivale a lo que se deja de ganar mientras se esta atendido.
Por esta razón y otras el concepto de equidad sigue siendo objeto de debate; otro factor, equivale a los gastos estructurales (desplazamientos propios y de familiares) para recibir atención sanitaria. Para la investigación todos estos factores y otros como las desigualdades sociales, la falta de accesibilidad a servicios sanitarios, son importantes mantenerlos en consideración para las etapas de la implementación de la propuesta, puesto que se espera por mandato constitucional adecuar los servicios de salud, para detener las consecuencias socio-sanitarias derivadas de las acumulaciones sociales.
Lo que si esta claro por estudios es que las desigualdades persisten en todo sistema político, que las necesidades aumentan exponencialmente y la población crece geométricamente, de aquí que solo se han logrado soluciones parciales en los modelos sanitarios , se requiere de un salto generacional y una planificación estrategia de por los menos 50 o 100 años para lograr una solución integral y total, ideas fundamentadas en países como Japón que comenzaron a pensar en función de soluciones seculares ( plan de educación y salud para 100 años ).
Es frecuente encontrar antecedentes de estudios que abogan por una desigualdad a favor de los desfavorecidos (atendiendo sus mayores necesidades objetivas, aunque no sean expresadas), otros que expresan en nombre de la teoría economicista que la desigualdad obra a favor de las clases socioeconómicas pudientes, dado que ellas son capaces de maximizar los beneficios sanitarios mejor que otros colectivos. De la misma manera persisten las tradicionales diferencias de parámetros y accesibilidad a los servicios entre el Norte y el Sur, o entre la población urbana y la rural.
Los últimos 20 años han sido testigo de un aumento del gasto sanitario muy por encima del crecimiento económico de los países. Esto ha conducido a una visión de la concepción de los objetivos del sistema sanitario y de los hospitales. Las razones de este incremento han resaltado multiplicidad de causas;
1. Presiones de inflación.
2. Grupos de población protegida, por edades y variaciones en sus beneficios.
3. Eliminación en los pagos sanitarios
4. Mayor demanda de servicios por los usuarios.
5. Modelos cambiantes de morbilidad (cronicidad, cáncer).
6. Desarrollo tecnológico en diagnostico y tratamiento.
7. Desarrollo de la industria farmacéutica.
8. Sofisticación de instituciones asistenciales (campo medico y administrativo).
9. Incremento del numero y costo del personal sanitario.
10. Mayor hospital centrismo de la asistencia
En las dos últimas décadas ha tomado fuerza en el mundo hospitalario, el concepto de empresa de servicios para definir la esencia del hospital. Entender el hospital como empresa de servicios es algo que trasciende el tipo de hospital concreto: publico, privado, general, quirúrgico, pequeño o grande, Inserto en sistema sanitario o aislado del mismo. No se trata del enfoque de hospital como parte integrante de un sistema de atención sanitaria, y no es antagónico, ni mucho menos, con este planteamiento. De hecho, en nuestra opinión, los dos pilares conceptuales para entender el papel del hospital actual son ambos: el hospital como parte integral de un sistema de salud con sus relaciones y conexiones entre si y con otros dispositivos sanitarios y el hospital como empresa de servicios.
El análisis pretende identificar el conjunto de características que definen una organización empresarial. Existen dos ciclos íntimamente unidos, pero diferenciados. El ciclo del capital y el ciclo de la producción. El ciclo del capital o recursos es fácil de comprender.

A partir de unos recursos económicos ( concretable en dinero, materiales , instalaciones y personas) , se procura a través del mercado al que se le ofrecen unos productos o servicios , ingresar dinero que permita reponer el capital, para seguir funcionando y aumentando en lo posible ( crecer ) mediante unos ingresos superiores a los gastos . El leit-motiv del ciclo, la esencia del capital, es lograr beneficios que permitan crecer y desarrollarse. Sin beneficios, las empresas acaban antes o después en la quiebra y desaparecen. El otro ciclo íntimamente unido es la producción .

Con los recursos existentes, una serie de personas, de manera organizada, transforman mercancías preexistentes en productos o servicios nuevos. Estos son enviados al mercado social donde, se supone, tienen interés para otras personas, grupos o empresas, que los adquieren o utilizan.
Es a través del mercado como la empresa detecta las necesidades o demandas sociales que sirven para modular y adecuar el proceso productivo y los estándares de calidad y precio del producto que pretende vender. Todo el ciclo productivo (técnico o profesional) se alimenta y a vez realimenta al ciclo económico. Precisa de recursos que aporta el capital, tanto fijo (equipos) como dinero para pagos de conceptos nominales. Los productos o servicios terminados tienen un coste. El precio obtenido por su venta, en principio superior al coste, permite la generación de beneficios que perpetua y mejora la producción.
El papel del mercado es determinante, es allí donde se colocan los productos, y es también donde se generan los requisitos de los mismos a través de los principios de la oferta-demanda y competitividad. Calidad y precio resumen estos requisitos y determinan éxitos o fracasos, entendiéndose calidad como cumplimiento de requisitos o satisfacción de expectativas. El precio en principio parece razonable que se relacione con el coste. Así pues, a la empresa le llegan a través del mercado inputs que tiene que tener en cuenta a la hora de producir unos servicios con criterios y un coste para poder después vender y competir.
Por supuesto la realidad es más compleja, existe el ciclo del capital financiero, el ciclo del mercado de trabajo, los mercados intervenidos, las multinacionales y otros factores socioeconómicos. Esencialmente, los fines de una organización empresarial son tres: crecer generando beneficios, aumentar el capital y producir servicios que la sociedad necesita.
Se pueden distinguir varios tipos de empresas según su finalidad. Existen empresas sin animo de lucro, en estas sigue existiendo el ciclo económico y la necesidad de crecer, de aumentar su capital para cumplir con su propósito. Precisan obtener ingresos por su trabajo y que estos sean superiores a los gastos. Los beneficios obtenidos se reinvierten en su totalidad.
Por otra parte las organizaciones con ánimo de lucro no solo se preocupan de ganar dinero y repartir los beneficios. Invierten una buena parte de sus beneficios para mejorar y hacer crecer a la empresa (esta es una condición de éxito). En esencia, con todas sus diferencias, ambas organizaciones son similares y precisan de las mismas herramientas y métodos para triunfar.
Según su titularidad las empresas pueden ser públicas o privadas. Sin duda esto es una generalización que muchas veces no es tan nítida, ya que existen empresas mixtas con porcentajes variables de capital. En las empresas públicas su capital procede de los dineros públicos recaudados entre los ciudadanos. Las empresas privadas pueden ser individuales, familiares, sociedades y corporaciones mas o menos complejas, y fundaciones.
Las fundaciones son un tipo de sociedades privadas sin animo de lucro en las que el fin social del capital invertido posee un papel preponderante convirtiéndose en la esencia de la organización, hasta el punto de que la propia supervivencia esta ligada al mantenimiento y desarrollo de este fin concreto.
Las empresas públicas se generan en sectores socialmente estratégicos en los que se dan unas necesidades ciudadanas que en una época dada se consideran difícilmente satisfechas por la iniciativa privada o que esta no va a poder cubrir satisfactoriamente con criterios de seguridad, estabilidad y equidad.
Independientemente de las grandes diferencias de todo tipo; mercado, reglamentación, política de personal, dependencia o no de los avatares políticos, flexibilidad y seguridad antes riesgos, la esencia del doble ciclo económico y de producción, se cumplen en ambas.
Según su producción o tipo de producción, también se pueden distinguir dos clases de empresas; de bienes o de servicios. Por “bien” se entiende todo lo “tocable” (tangible), lo que habitualmente llamamos producto o mercancía (edificio, comida, dieta). Un servicio es algo intangible, perfectamente definible pero sin la concreción de la corporeidad (llamadas telefónicas, transporte de personas, atención sanitaria). Los servicios no se producen por generación espontánea, son elaborados por empresas como las que producen bienes, con las mismas características y los mismos ciclos (económico y de producción). Los servicios al igual que los bienes, tienen estándares, requisitos de calidad, precio y competitividad en el mercado).
Últimamente ha surgido con fuerza (mundo anglosajón), el concepto de organizaciones de profesionales frente a organizaciones rutinarias, como lo plantea Peters (1984,378) cuando expone que “se trata de organizaciones de servicios con un alto valor de añadido intelectual, donde las decisiones se toman en tiempo real, el producto (servicio) no es repetitivo e igual, sino modulado y concretado en el mismo momento de su realización, con alta variabilidad”.
Las dificultades para conceptualizar un hospital como empresa de servicios se centran en las especiales connotaciones que presenta la relación medico-paciente (oferta-demanda), que es el eje alrededor del que giran las prestaciones de asistencia sanitaria.
La asistencia sanitaria no es por regla general un servicio (oferta) que se compra como consecuencia de una valoración diferenciada (compra-venta) y del que se espera una satisfacción inmediata (demanda) y claramente percibida (justo precio). Los paradigmas estratégicos en los programas de las escuelas de negocios plantean diversos enfoques para analizar la situación evolutiva, histórica y estratégica de la gestión empresarial (ver cuadro 2).

EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE LA ESTRATEGIA Y GESTIÓN EMPRESARIAL

Desde el comienzo de la revolución Industrial hasta tiempo posterior a la Segunda Guerra Mundial el paradigma imperante era el industrial. Al ser fácil la colocación en un mercado ávido de productos, bien por necesidad, o bien por los deseos consumistas, toda la actividad empresarial giraba alrededor de la producción.
Terminada la reconstrucción de la posguerra se produjo un incremento en la competitividad, paralelo al desarrollo de muchas empresas y a la mejora en los procesos productivos, que movilizo los cimientos del proceso productivo. Comienza entonces (años 60) el paradigma de la Planificación Estratégica, de modo que las empresas se hacen conscientes de que para tener éxito necesitan un enfoque mas cuidadoso (comienza a desarrollarse el marketing hasta los momentos actuales).
Los sistemas de gestión se orientan por objetivos (APO / DPO), que es el resultado formal de la planificación. La introducción y rápida generalización de las tecnologías de la información, la presencia del pensamiento globalizador de las economías en un entorno rápido y cambiante al que se tienen que adaptar para sobrevivir las empresas (años 70-80), genera el nuevo paradigma de la flexibilidad.
La capacidad de adaptación rápida a los deseos de los consumidores cada vez mas informados, y por tanto con mas capacidad de discriminación, hace que estos, constituyan el eje de la acción de las empresas que, en un marco de flexibilidad avanzan adaptándose a los cambios, sumando vectores de calidad y atención al cliente, que pasa a ser el factor competitivo esencial.
Teoría de la Gestión Hospitalaria.
Actualmente con matices propios y particulares del mercado, también se puede hablar de la evolución de la gestión hospitalaria, en la que cabe diferenciar tres enfoques históricos que muestran un cierto paralelismo con los paradigmas estratégicos ya descritos (ver cuadro 3).
En tal sentido el paradigma industrial puede hacerse coincidir en su crecimiento con el momento en que la cobertura sanitaria estaba limitada y los hospitales prestaban sus servicios en redes dispersas que se financiaban de diversas maneras (o vivían de la caridad).

En esencia se podría decir que los hospitales tenían una función aislada, en unos casos, o se constituían en un simple soporte del quehacer medico, con una estructura que necesitaba una cierta administración, gerencia y gestión, que se asumía en forma particular y poco organizada por los médicos. En este sentido Temes, en su texto de Gestión Hospitalaria expresa:
El nacimiento de los sistemas públicos de seguridad social, basados en los mutualismos preexistentes cuyos anclajes se hunden en lo gremial, no marca, contrariamente a lo que podría pensarse, el advenimiento del paradigma de la planificación estratégica, sino, muy por el contrario, la culminación del paradigma industrial (p.36)

Con una clara proyección hacia la población trabajadora que se ocupaba en las fábricas industriales, su enfoque se orienta hacia el cuidado de uno de los factores básicos de la producción (la clase trabajadora), sin que se pueda decir que existiese una planificación de los propios sistemas orientada hacia la mejora de la salud de la población en general y a la que siguiese una planificación racional de la distribución y gestión de los recursos hospitalarios. Tras la II Guerra Mundial, también se perfeccionan estos primeros sistemas sanitarios públicos y surge la Planificación como Herramienta de Gestión Hospitalaria.
Los problemas y las distorsiones inherentes al mercado sanitario se encuentran en el origen de un retraso entre el modelo empresarial y la gestión hospitalaria, que ha generado una distancia evidente entre servicios sanitarios y la transformación del entorno poblacional.
En este sentido el propio concepto de necesidad, y su diferenciación de lo que podría considerarse como consumo sanitario, resulta una variable difícil de manejar por los sistemas sanitarios de los países en los que existe una cobertura pública. Desde este punto de vista es ya clásica, la diferenciación entre necesidad sentida, necesidad expresada, necesidad normativa y necesidad real, que ilustra las dificultades del proceso de planificación sanitaria.
Por otra parte, tampoco se pueden considerar ilegitimas las aspiraciones de los usuarios en el sentido de desear servicios que no se limiten a la mera satisfacción de sus necesidades, sino que sea accesibles, de trato adecuado, apreciables técnicamente, de calidad humana y altamente desarrollados.
El concepto de hospital como empresa de servicios, que se esta imponiendo a juicio de los investigadores apunta hacia la importancia que tienen estas aspiraciones de sus usuarios, que quieren algo mas que un tratamiento de sus dolencias. Tal como señalo Aldeguer (1999) en su texto gestión de producción hospitalaria;
El problema de los hospitales, tanto del sistema publico como del privado, es si la búsqueda de esta satisfacción del cliente puede sumarse a los términos existentes que están conduciendo a una escalada del gasto sanitario del que podrían llegar a suponer un factor inflacionario importante. Así, una competitividad salvaje entre hospitales basada en elementos extraasistenciales podría conducir, paradójicamente, a un incremento de los costes en lugar de su disminución (p.39)

Si el razonamiento que antecede es correcto, entonces el problema de la asimetría en la información de los usuarios (necesidad percibida versus necesidad real) podría hacer de catalizador de un alza en los costes que, aunque siempre se pudiese matizar, para lograr mejoras en la gestión, terminaría siendo muy peligroso.
En este contexto, debe estar muy claro que, si bien la misión de los hospitales ha de abandonar su enfoque clásico de combatir la enfermedad para centrarse en las aspiraciones de los enfermos, no debe tampoco olvidar su compromiso en el conjunto de la sociedad. En el cuadro 4, se presenta la evolución de la misión de los hospitales dentro de una empresa de servicios sin dejar de lado ninguna de las variables ya mencionadas.
Los planteamientos realizados hasta ahora, han sido dentro de un contexto de los sistemas sanitarios en los que se encuentran inmersos todos los ciclos empresariales, factores del macro ambiente económico y necesidades de la población. Sin entrar a considerar la diversidad de sistemas existentes, si podemos señalar que cualquiera de ellos es siempre la resultante, en un momento histórico dado, de la interacción entre los elementos que son recogidos y presentados en el cuadro 5.


MISIÓN INTEGRADA DE LOS HOSPITALES

Resumiendo las apreciaciones, la sociedad se convierte en depositaria de ciertos valores, los usuarios o pacientes tienen unas aspiraciones, las organizaciones sanitarias, poseen normas, por la que se rige su funcionamiento, y los profesionales sanitarios (supuesto axiológico)
Al lado o por encima de lo anterior, se describen códigos deontológico y reguladores de su práctica profesional que, aunque se encuentren basados en el nivel actual del conocimiento científico, pueden tener en cada momento un carácter de imperativo ético que condiciona completamente la naturaleza de las prestaciones sanitarias.


CONTEXTO HOSPITALARIO.

Teoría del producto hospitalario

Como toda empresa; la de servicios hospitalarios elabora una serie de productos que, como se han descrito anteriormente, son intangibles y complejo de identificar por tratarse de una empresa de servicios. El producto sanitario por excelencia es la salud, y la finalidad de la empresa sanitaria seria evitar la enfermedad, recuperarla o rehabilitar, en consecuencia mejorar el estado de salud de los pacientes, clientes o usuarios.
Cuando tratamos de concretar la definición de producto sanitario llegamos a asegurar que es el conjunto de servicios prestados por profesionales y organizaciones para mejorar la salud.
Sin embargo se plantean dos cuestiones, que serian; donde situar la frontera que los separa de los demás servicios que también se orientan a la mejora de la salud (servicios sociales), y cual tendría un peso relativo en la mejora de la salud dentro de las actuaciones sanitarias.
Se debe tener claro que definir el producto asistencial hospitalario, representa un subproducto dentro de la atención sanitaria que se realiza en el hospital y que esta dirigido a recuperar la salud de los pacientes-clientes, basados en algunos conceptos que lo diferencian de otros, propios de la salud publica o de la Atención Primaria en Salud (APS). En el hospital, la atención especializada tiende a elaborar productos vinculados mas con la curación que con la prevención.
Se ha podido observar que el producto hospitalario, se refieren más bien a pacientes concretos que a la comunidad o población en general, y también se centra en procesos concretos y no tanto en conceptos de salud publica.
Un proceso hospitalario es un continuo de atención, en el que un paciente que ingresa por una patología, se le va añadiendo servicios que demanda durante su estancia, y que solo buscan un alta por mejora o curación de la afección que lo hizo ingresar.
En este proceso del producto hospitalario, se agregan otros procesos y productos a través de múltiples acciones que inciden en el paciente durante su tiempo de contacto con el hospital. (Ver cuadro 6).
Los productos intermedios o instrumentales son aquellas acciones realizadas por los servicios o unidades estratégicas asistenciales (UEA) del hospital que se suman como partes a lo que seria el producto final.

RELACIÓN DE PRODUCTOS Y ACCIONES HOSPITALARIAS.

Productos hospitalarios Acciones derivadas
 Intermedios (instrumentales ) :Concretas de atención-apoyo-diagnostico
 Finales:Procesos médicos( emergencia-urgencia)
 Hospitalización:Ingresos-estancias-altas
 Consultas:Consulta Primera –Sucesivas-Visitas
 Quirófanos:Intervenciones quirúrgicas
 Urgencia :Pacientes atendidos
 Instalaciones especiales:Técnicas diagnosticas-Técnicas terapéuticas

La actividad hospitalaria viene determinada por todos los productos intermedios citados y la podemos medir valorando esas acciones, lo que proporcionaría una medida de la eficacia de la empresa que es capaz de hacer mas o menos de esos productos intermedios que sus competidores, o que la misma empresa en otro periodo de tiempo, pudiendo calcular incluso rendimiento de lo realizado frente a lo esperado por cálculos teóricos de tiempo estándar.
Sin embargo, al introducir conceptos de eficiencia y costes que, hasta ahora se han manejado desde el punto de vista del paciente, concebido como un todo , vamos a complicar la gestión hospitalaria, puesto que debemos entonces comenzar a clasificar los servicios , sus rendimientos , su productividad por servicio , su grado de aprovechamiento y otros indicadores de rendimiento hospitalario.
Podemos realizar un numero elevado de intervenciones quirúrgicas, pero, tener a los enfermos mas tiempo del necesario ingresados o con indicaciones dudosas o con pruebas diagnosticas y terapéuticas de lo que son precisas.
Por todo esto, al unificar una serie de acciones que están sujetas a unas ordenes medicas en relación con la patología que presentan los enfermos llegamos a lo que actualmente se define como producto hospitalario, es decir, el proceso completo y globalmente considerado, de lo que tiene el paciente, las complicaciones que haya tenido y las circunstancias que le han rodeado durante su contacto con el hospital.
Como resultado se han considerado varios intentos de definir la actividad hospitalaria a través de productos intermedios o medidas de actividad. Estas definiciones han sido avances notables en la concepción del producto hospitalario, pero que representan algunas dificultades a la hora de esa valoración, sobre todo al momento de la diferenciación o comparación entre unas y otras instituciones.
Las medidas de actividad no tienen una relación completa con el consumo individual, sino con el consumo colectivo, por lo que la homogeneización de uno y otro proceso es excesiva, igualando en demasía actuaciones diametralmente diferentes.
Las medidas de actividad privan ocasionalmente sobre actuaciones incorrectas y, por el contrario penalizan , la buena gestión al considerar mas valorada una intervención quirúrgica con mayor estancia que la mismo con una estancia corta y al considerar lo mismo un ingreso de un joven que el de un anciano complicado.
Desde un punto de vista, la definición de los procesos que son tratados en el hospital y el conjunto de todos y cada uno de ellos, es decir, el “case mix” (conjunto o mezcla de casos), es el modo mas adecuado y actual de definir el producto hospitalario. Tomando como ejemplo una empresa de producción de bienes, en una fábrica de automóviles, medimos el producto por el número de unidades de cada modelo que sale, pero no por el número de ruedas, o de cualquiera de los componentes del producto final.
En los hospitales la tendencia actual es a la medición de productos finales por los procesos tratados en el mismo, categorizados según la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE), otras modos de agrupar son conocidos como Diagnosis Related Groeup (DRG), este medio asocia enfermos con el consumo de recursos , y los Patient Management Categories (PMC) , que reúne los pacientes según un consenso entre expertos clínicos , pero ambos sistemas poseen en su composición aspectos que valoran la complejidad en el manejo de los pacientes agrupándolos en diferentes categorías según su tratamiento hospitalario.
La ventaja de la utilización del case mix como método de medida del producto hospitalario es que nos permite una valoración de la actuación del hospital y de sus unidades en términos de eficacia sobre productos finales, pudiendo, además, establecer el coste por proceso con análisis de las desviaciones y posibilidad de comparaciones históricas. Traza asimismo los caminos para la gestión clínica por procesos revitalizando el establecimiento de objetivos individuales o de servicio, la instauración y seguimiento de los protocolos y los circuitos específicos para diagnostico o terapéuticas concretas.
La introducción del case mix, permitió el inicio de pago prospectivo por proceso, estableciendo un cambio sustancial en los sistemas de gestión sanitaria con un aumento importante de la productividad y de la eficacia y eficiencia de los sistemas sanitarios.
En efecto el principal móvil de los cambios en los hospitales es considerar todas estas propuestas de aplicación en la teoría y la praxis hospitalaria, lo contrario solo generaría una crisis en las tomas de decisiones del proceso gerencial hospitalario.
Por consiguiente estos aspectos y los referidos al talento humano y los económicos, están enmarcados dentro de un proceso evolutivo social y político. Por otro lado la ineficiencia de los hospitales ha forzado a que en años recientes se ensayen alternativas diferentes a las tradicionales para establecer prioridades de los problemas , comparar modelos de gestión y adaptar responsabilidades en las áreas criticas para mejorar la toma de decisión del director medico.
Para completar el cuadro de deterioro económico y social de los hospitales , se agrega el nivel de vida cada vez mas devaluado de la salud de la población comprometida ( causales que motivaron la Misión Barrio Adentro , que se tratara mas adelante), las condiciones negativas de la economía local con altas tasas de inflación , agudo proceso de recesion , deuda externa , lenta y dificultosa reinserción del país en el sistema financiero nacional e internacional , altas tasas de desempleo, alto porcentaje de población en pobreza critica , traduce a lo largo un perfil de ineficiencia de los recursos asignados a los sectores sociales , especialmente salud.
En concordancia con lo anterior, en el trabajo de Bermejo(1998), titulado Aplicación de la Planificación Estratégica en Salud , deja ver la necesidad de reconceptualizar la planificación de salud principalmente los fundamentos de sus vertientes normativas, redefiniendo sus supuestos teórico-metodológicos para promover una nueva metodología de planificación situacional o estratégica en salud. Agrega el autor;
Esta nueva metodología consiste en realizar un abordaje integral de los problemas de la administración hospitalaria, identificando los más relevantes, los que están influenciados por variantes que no siempre se encuentran dentro del control de las instituciones hospitalarias y por eso crean un cierto grado de incertidumbre e ingobernabilidad. De ahí la necesidad de considerar escenarios que reconozcan estas variantes para operaciones dentro y fuera del ámbito de los hospitales , incluyendo entre las posibles soluciones de los problemas encontrados , aspectos como los relativos al poder, a las condiciones económicas y políticas , a la capacidad organizativa y al liderazgo,(p. 83)
La razón de la propuesta es mejorar la gerencia, la toma de decisión y la gestión hospitalaria, presentando una planificación estratégica en base a los problemas detectados y jerarquizados. Debe de estar claro que la planificación es una guía para la acción y no una norma rígida, puesto que los hospitales se desarrollan en situaciones sociales determinadas, por estas razones el plan constituye la guía, con una fuerza social para producir cambios o mantener situaciones en una área de la realidad sobre la cual tienen el gerente hospitalario algún grado de poder o interés.
Expresa Bermejo. Op. cit , que;
Las fuerzas sociales que formulan planes son las que tienen algún espacio, en el esquema de poder ; y en este contexto complejo de fuerzas sociales en el que se articulan las nociones de ideología , conflicto , poder, fragmentación e incertidumbre es que se propone identificar las características de un enfoque de planificación adecuado al proceso de cambio , ( p. 228)
Consecuentemente con el análisis de este nuevo enfoque, el modelo metodológico propuesto sirve para que se apliquen los elementos de la planificación estratégica expresamente en el proceso de gestión hospitalaria.
Modelos de estructura Organizativa para una Institución Hospitalaria
Tal como se ha señalado, es necesario describir el modelo organizativo de salud, para ubicar la importancia del hospital y su gerencia sistemática e integradora. Para su descripción se utilizo las Normas de Clasificación de Establecimientos de Atención Medica del Subsector Público de Salud, presentada por gaceta Oficial 32.650, decreto No. 1.798, del 21-01-1983, capitulo IV, aun vigente para el momento del estudio.
Hospital Tipo I
En este nivel I de atención, usualmente se busca tener una institución que brinde atención en salud para que se resuelvan aquellas patologías que se presentan en la comunidad servida y que pueden ser satisfechas entre un 70 – 80 % de los casos, con el concurso de profesionales médicos generales. En general, se puede decir que es necesario contar con un sistema de referencia y contrarreferencia a niveles superiores de atención. Es necesario contar con la concepción de un ente hospitalario con personalidad jurídica, con autonomía administrativa y financiera (modelo descentralizado).
Los hospitales tipo I (articulo 10) tienen las siguientes características:
1. Prestar atención ambulatoria de nivel primario y secundario, tanto medica como odontológica.
2. Servir de centro de referencia de nivel ambulatorio.
3. Se encuentra ubicado en poblaciones hasta 20.000 habitantes y con área de influencia demográfica hasta de 60.000 habitantes.
4. Tienen entre 20 y 60 camas.
5. Están organizados para prestar los siguientes servicios básicos: medicina, cirugía, gineco-obstetricia y pediatría.
6. Cuentan con los siguientes servicios de apoyo: laboratorio, radiodiagnóstico, farmacia, anestesia, hemoterapia y emergencia.
Su estructura organizativa se determina por:
1. Una dirección a cargo de un medico con experiencia comprobada en salud publica, preferiblemente con curso medio diversificado.
2. Servicios clínicos básicos dirigidos por médicos especialistas.
3. Administración de personal a cargo del jefe de la oficina de personal.
4. Administración a cargo de un intendente.
5. Servicios de mantenimiento a cargo del jefe de mantenimiento.
Hospital Tipo II
Este nivel se estructura siguiendo todas las premisas del nivel I, pero se agrupan las actividades para dar respuestas a la complejidad creciente, asignada por el nivel. La misión para este tipo de hospital se basa en ampliar y contemplar la prestación de servicios de atención en salud con especialistas en: medicina interna, pediatría, cirugía, ginecoobstetricia, ortopedia y traumatología, anestesiología, imagenologia y radiología y odontología. Este nivel debe recibir un 15 % de casos que demandan atención en salud, remitidos del nivel I.
Los hospitales tipo II (articulo 11), tienen las siguientes características:
1. Prestan atención de nivel primario, secundario y algunos de nivel terciario.
2. Se encuentran ubicados en poblaciones mayores de 20.000 habitantes y con un área de influencia hasta 100.000 habitantes.
3. Tienen entre 60 -150 camas de hospitalización.
4. Podrán desarrollar actividades docentes asistenciales de nivel pre y post-grado, paramédico y de investigación.
Los hospitales tipo II, prestan los siguientes servicios:
1.-Servicios clínicos básicos de:
 Medicina Interna; servicio de cardiología, psiquiatría, dermato-venereología, neumonologia.
 Cirugía: traumatología, oftalmología y ORL.
 Gineco-obstetricia.
 Pediatría
2.-Servicios de colaboración y diagnostico.
3.-Servicios diferenciados de enfermería, trabajo social y dietética.
4.-Pueden contar con una sección de fisioterapia.
Su estructura organizativa estará a cargo de:
1. La dirección, con un medico especialista en salud publica y un medico adjunto con curso medio diversificado en epidemiología.
2. Los servicios clínicos básicos con jefes de servicios, sus adjuntos y las subespecialidades.
3. Deben contar como mínimo con dos nutricionistas, una licenciada en enfermería en la jefatura del departamento, un intendente para las actividades administrativas y de logística y un jefe de la oficina de personal.
Hospital Tipo III
En este nivel, el modelo estructural debe tomar en consideración los servicios de atención que va a prestar exclusivamente en salud. Por esta razón deben profundizar en el conocimiento científico y tecnológico que demandan aquellas patologías que no han podido ser atendidas en los niveles inferiores. Una particularidad es que las estructuras hospitalarias deben poseer departamentos de cuidados intermedios o de medicina critica.
Los hospitales tipo III (articulo 12) tienen las siguientes características:
1. Prestan servicios de atención médica integral a la salud en los tres niveles clínicos.
2. Se encuentran ubicados en poblaciones mayores de 60.000 habitantes, con áreas de influencia de 400.000 habitantes.
3. Dentro de su organización contaran con una capacidad instalada que oscilara entre 150 -300 camas de hospitalización.
Su estructura organizativa será:
1. Dirección (medico con master en salud publica o su equivalentes )
2. Departamentos de:
 Medicina: nefrología, reumatología, neurología, gastroenterología, medicina física y rehabilitación.
 Cirugía: urología, ORL, oftalmología y traumatología.
 Gineco-obstetricia.
 Pediatría
3. Cada departamento esta formado por el jefe del departamento y los respectivos jefes de servicios.
4. Servicios de colaboración.
5. Disponer, por lo menos de 4 nutricionistas y 2 licenciados en enfermería.
Su estructura jerárquica y técnico-administrativa estar conformada por:
1.-La dirección a cargo de un medico con maestría en salud publica.
2.-Un medico adjunto de atención medica con maestría en salud publica.
3.-Un medico adjunto epidemiólogo con su especialidad.
4.-Un adjunto administrativo de nivel universitario con titulo de ecomonia administrador comercial o sus afines.
5.-Contara además con:
 Un ingeniero electromecánico para la jefatura del departamento de ingieneria y mantenimiento.
 Un farmacéutico.
 Un licenciado en bioanalisis.
 Un jefe de la oficina de personal para el área de recursos humanos.
6.-Cumple funciones de docencia de pregrado de medicina, así como a nivel tecnológico, es sede de residencias programadas de post-grado en las especialidades básicas y cumple funciones de investigación.
Hospitales Tipo IV
Tienen como misión atender el más alto nivel de complejidad de patologías, donde se incluyen las enfermedades crónicas, degenerativas que ameritan en algunos casos transplantes y tratamientos de larga data, que a su vez demandad el concurso de varias especialidades y supraespacialidades de manera simultanea. Generalmente desarrollan las actividades para un solo sistema y se denominan hospitales de referencia.
Los hospitales tipo IV (articulo 13), tienen las siguientes características:
1. Prestan atención médica de los tres niveles con proyección hacia un área regional.
2. Se encuentran ubicados en poblaciones mayores de 100.000 habitantes y con área de influencia superior al 1.000.000 de habitantes.
3. Tienen más de 300 camas.
4. Cuentan con unidades de larga estancia y albergue de pacientes.
5. Su estructura funcional esta determinada por:
6. Una dirección a cargo de un medico director, especialista en salud publica y amplia experiencia en administración de hospitales.
7. Departamentos clínicos básicos, departamento de emergencia y medicina crítica.
8. Los mismos servicios de especialistas que corresponden al hospital tipo III.
9. Servicios de cirugía compuesto por neurocirugía, ortopedia y proctología.
10. Servicios de medicina compuestos por inmunologia, endocrinología, geriatría, medicina del trabajo, medicina nuclear, genética médica.
11. El ministerio de salud podrá agregar otras especialidades de acuerdo a la demanda y en función del estudio de la movilidad del área respectiva.
Su estructura jerárquica y técnico-administrativa será:
1. Dirección: un director y médicos adjuntos de atención medica y epidemiología con cursos de postgrado.
2. Jefes de departamentos y sus adjuntos con postgrado, igual que los jefes de servicios y subespecialidades.
3. Seis nutricionistas
4. Tres licenciada(o)s en enfermería en la jefatura del departamento.
5. Administración a cargo de un licenciado en administración comercial, economía o afín.
6. Jefe de la oficina de personal.
7. Servicio de ingieneria y mantenimiento bien estructurado que sirva de apoyo a los demás establecimientos de la región.
8. Este tipo de hospital cumplirá además actividades de docencia de pregrabo y postgrado a todo nivel y podrá ser sede de una facultad de medicina y de desarrollar también actividades de investigación a todos los niveles.
De acuerdo a lo planteado, esta estructura funcional de los hospitales se ha mantenido por mas de dos décadas sin mayores modificaciones en su fundamentacion legal , sin embargo por resolución de la Presidencia de la Republica Bolivariana de Venezuela , en ejercicio de sus facultades conferidas en los artículos 5,16 y 27 del decreto 3.570 de fecha 08 de abril del 2005 publicado en gaceta oficial , como decreto de reforma parcial del decreto sobre organización y funcionamiento de la administración publica central en concordancia con el articulo 5 de la Ley Organiza de Salud y según lo dispuesto en los artículos 9 y 10 del decreto 2.745 del 14-12-2003, publicados en la Gaceta Oficial 331.836 del 26-01-2004,se procede a la publicación de la Misión Barrio Adentro como política central y parte fundamental del Sistema Publico Nacional de Salud.

Misión Barrio Adentro

Con referencia al papel del Estado en la Política sanitaria y su impacto en el sector salud, y en consideración de lo planteado en el Capitulo I, y II del estudio se debe presentar los lineamientos generales y políticos así como la estructura operativa de la Misión Barrio Adentro, su descripción por niveles y especialmente con los establecimientos de tercer nivel, en este sentido:

Barrio Adentro I: se inicio en Diciembre de 1999 en el marco de la actuación del personal medico cubano durante la tragedia del Estado Vargas, a partir de esta experiencia se suscribe un convenio con la Republica de Cuba para implementar esta misión en la geografía venezolana donde se encuentren clases desposeídas.
Luego en diciembre del 2003, se crea la comisión presidencial, con el compromiso de un viraje profundo en las políticas sociales. Se corresponde con el nivel primario en base a la Atención Primaria de Salud (APS) y bajo la denominación de consultorios populares se constituye el primer nivel de atención.
Sus principios rectores son: gratuidad, universalidad, integralidad, equidad e integración social. Su prioridad es la promoción y prevención de la salud. La Misión Barrio Adentro I, es la concreción de la APS como prioridad de la política de salud para dar respuesta a las necesidades sociales de la población, especialmente los excluidos, bajo principios de equidad, accesibilidad, gratuidad, transectorialidad, participación, pertinencia, justicia y corresponsabilidad social.
Las normas de organización y funcionamiento de los consultorios populares en el primer nivel de atención , establece en su articulo 1o, que la Atención Primaria de Salud Misión Barrio Adentro en todo el territorio nacional incorporara al Ambulatorio Rural tipo I , Ambulatorios Rural tipo II, y Ambulatorios Urbanos tipo I , como Consultorios Populares , los cuales constituyen la unidad base del Sistema Publico Nacional de Salud, así como un escenario para la promoción de calidad de vida en el ámbito local.

Barrio Adentro II: para el nivel secundario de atención, y bajo la denominación de Clínicas Populares. Se presento bajo anuncio presidencial el 14 de enero del 2005 durante su mensaje anual al país y es en junio de ese mismo año que se dio inicio a la Misión Barrio Adentro II, con la inauguración en todo el país de 30 Centros de Diagnostico Integral (CDI) e igual numero de Salas de Rehabilitación Integral (SRI), como un plan integral de desarrollo de las comunidades, a través de un conjunto de políticas transversales concebidas para elevar la calidad de vida de la población, promoviendo la organización social y comunitaria.
Mientras se fue avanzando en la ejecución de su política sanitaria y atendiendo la disposición de los entes involucrados se decidió la ampliación de Barrio Adentro II. Para el 2006 se fijo como meta la construcción de 600 CDI, 600 SRI y 35 Centros de Alta Tecnología (CAT).
Barrio Adentro III: para el nivel terciario, bajo la denominación de hospitales del pueblo. Es una iniciativa de Estado y del Gobierno Venezolano ( agosto 2005 ) , que tiene por objeto el fortalecimiento del tercer nivel de atención como integrante del sistema publico nacional de salud. Comprende la modernización de la red de hospitales públicos constituida por los pertenecientes al Ministerio de Salud, Gobernaciones, IVSS, PDVSA, Sanidad Militar e IPASME, incluye el Hospital en estudio (ver reseña histórica, Cáp.II).
Esta misión conjuga una visión integral que abarca ; modernización y actualización tecnológica hospitalaria, cambios del modelo de atención , reestructuración del modelo de gestión donde se pretende potenciar la sinergia y la participación comunitaria como elemento central de la contraloría social consagrada en la Constitución de la Republica Bolivariana de Venezuela y la construcción de nuevos hospitales para garantizar el acceso a la salud de todos los ciudadano(a)s para transformar la condición de excluidos del subsistema de salud.
Los objetivos estratégicos de la Misión Barrio Adentro III, se establecen en función de:
Modernizar y actualizar los equipos médicos y electromecánicos que garanticen el funcionamiento de los hospitales. Esta actualización lleva implícita dotación de equipos de acuerdo a las necesidades de atención médica de la población, disponibilidad de servicios en área de influencia, pertinencia tecnológica en relación a grado de complejidad de atención que brindan los hospitales y disponibilidad del recurso humano para la operatividad de los mismos.
Remodelar, reparar y/o ampliar la infraestructura para adecuarla a las necesidades de la renovación y actualización tecnológica de los equipos médicos y no médicos.
Coadyuvar al desarrollo del sistema público nacional de salud, como ente único descentralizado, intergubernamental, intersectorial y participativo.
Promover la salud privilegiando la calidad de vida y superación de inequidades.
Incorporar a los trabajadores al proceso de cambio que se espera dentro del quehacer cotidiano en los hospitales al contar con equipos e instrumental que le permitan prestar una atención medica de calidad.
El desarrollo del proyecto de modernización de equipos médicos y electromecánicos , tiene por finalidad la actualización tecnológica de la red hospitalaria , renovación de equipos , mobiliario clínico , actualización de red informática y de telecomunicación , así como de la red de ambulancias para tención pre-hospitalaria.
En su primera etapa, se pretende atender 43 hospitales de mayor complejidad, sedes de enseñanza universitaria. En una segunda etapa, 50 hospitales de mediana complejidad. En su tercera etapa, abarca 150 hospitales tipo I y II de menor complejidad. En total equivale a 243 hospitales actualizados y modernizados para la atención de tercer nivel.
Barrio Adentro IV: para la denominación de hospitales especializados. Para el momento de la investigación se disponía de poca información sobre los criterios de funcionamiento, solo se puede precisar que busca con esta política la solidaridad internacional de la atención medica.

DEFINICIÓN DE ACTIVIDADES Y TIEMPOS DE EJECUCIÓN BA-III.

Definición de actividades en Barrio Adentro III Tiempo de ejecución
Equipamiento de 43 hospitales:308 días
Identificación de hospitales y equipos :44 días
Primer bloque de equipos:238 días
Elaboración de especificaciones técnicas. Revisión de base de datos:48 días
Realización del proceso licitatorio:73 días
Recepción de los equipos, instalación y puesta en servicio de los equipos :139 días
Capacitación del personal operador:15 días
Segundo bloque de equipos:230 días
Tercer bloque de equipos :218 días
Fuente: Informe On Line, de la Misión Barrio Adentro, 2006.

Programa de Garantía de Calidad en Atención Hospitalaria

En los hospitales desde el siglo XVII, las defunciones alcanza 2 de cada 15 pacientes, y mientras más complejo es el hospital mayor la mortalidad, en comparación con los hospitales pequeños. La principal causa de muerte es la infección intrahospitalaria. Hoy, 154 años después, existe todavía un gran interés por caracterizar cuales son los hospitales que proporcionan mejor o peor calidad en la asistencia. Estamos iniciando la etapa en la que la necesidad de consenso y de evaluación en el campo sanitario parece inevitable, si se desea mejorar la calidad de atención.

La preocupación por la calidad en los hospitales no es algo nuevo, ha existido desde siempre. Por analogía en el sector industrial, cuando un consumidor adquiere un producto deficiente exige una compensación por ello. Se realizaba de este modo un control pasivo por la calidad. Gradualmente la industria fue adquiriendo la función de comprobar la calidad. En el sector servicios, y en especial en salud, donde los errores son irreparables, el objetivo debe garantizar una asistencia de buena calidad a cada individuo. Se trata del control activo de la calidad, especialmente conocido como gestión de calidad, orientado en la nueva concepción de los hospitales.
El sistema de gestión de la calidad es el conjunto de elementos interrelacionados de una empresa u organización por los cuales se administra de forma planificada la calidad de la misma, en la búsqueda de la satisfacción de sus clientes. Entre dichos elementos se encuentran los siguientes:
 La estructura de la organización.
 La estructura de responsabilidades.
 Procedimientos.
 Procesos.
 Recursos.
La función de cada una de estas partes que integran el sistema es la siguiente:
 La estructura de la organización responde al organigrama de la empresa donde se jerarquizan los niveles directivos y de gestión.
 La estructura de responsabilidades implica a personas y departamentos. La forma mas sencilla de explicitar las responsabilidades en calidad, es mediante un cuadro de doble entrada, donde mediante un eje se sitúan los diferentes departamentos y en el otro, las diversas funciones de la calidad.
 Los procedimientos responden al plan permanente de pautas detalladas para controlar las acciones de la organización.
 Los procesos responden a la sucesión completa de operaciones dirigidos a la consecución de un objetivo específico.
 Los recursos, no solamente económicos, sino humanos, técnicos y de otro tipo, deberán estar definidos de forma estable y además de estarlo de forma circunstancial.
Estos cinco apartados no siempre están definidos y presentados de forma clara en una empresa. Si preguntásemos a un empresario qué entienden por sistema, podríamos obtener respuestas como: el estilo de gestión, el gobierno, el país, los accionistas, los empleados. Si por el contrario se lo preguntamos a un empleado, tal ves su respuesta sería: sistema es todo menos yo mismo.
Shewhart (1925) definió que una buena gestión consiste en cometer un error de vez en cuando y luego otro, pero también de vez en cuando se trata de corregirlo. Se dio cuenta que lo que tenía que hacer era poner en marcha unas reglas, por las cuales se disminuyen los errores y por tanto las pérdidas económicas se minimizan.
El sistema de gestión de la calidad en una organización tiene como punto de apoyo el manual de calidad, y se completa con una serie de documentos adicionales como manuales, procedimientos, instrucciones técnicas, registros y sistemas de información.
Normalmente existe un responsable de calidad que velará por el cumplimiento de lo dispuesto. Usualmente se sigue una norma de calidad. Una de las normas más conocidas y utilizadas a nivel internacional para gestionar la calidad, es la norma ISO 9001:2000. Pero también existe la norma ISO/IEC 17025:2005 que se aplica para el diseño de un sistema de gestión de la calidad en Laboratorios o la norma ISO 14001 que aplica para la gestión ambiental y es compatible con la gestión de calidad, así mismo la OHSAS 18000 que sirve de guía para el diseño de un sistema de gestión de seguridad industrial y que también es compatible con el sistema de gestión de la calidad.
La búsqueda de la excelencia en la atención hospitalaria esta trascendiendo el ámbito individual e incluso el del servicio o unidad productiva. El papel de los programas de garantía de la calidad en la atención, ha estado dirigido a fomentar mediante diferentes métodos la mejora continua de la calidad motivando a los profesionales para que se involucren en las tareas de evaluación, respetando la autonomía de cada hospital. En muchos hospitales se ha comenzado a trabajar con grupos de profesionales, especialmente en comisiones clínicas, asumiendo la responsabilidad de gestión de sus planes de calidad.

Enfoque sobre calidad

La calidad es la base fundamental de las estrategias competitivas para que los hospitales puedan sobrevivir al siglo XXI, y esta ejerciendo un impacto definitivo en la forma en que las empresas de salud son administradas y gerenciadas. Debido a las crecientes demandas y expectativas de sus usuarios, estas organizaciones hospitalarias deben aprender a mantenerse a través de la promoción de la calidad. Estos cambios radicales encuentran un grado de compromiso real para alcanzar metas de alta calidad como resultado para obtener una mayor productividad y menores costos.

Un grupo de expertos han permitido apreciar los diversos enfoques de la calidad, permitiendo así adecuar y adaptar a los hospitales los modelos de calidad, para un mejor uso y disposición de los servicios. Desde este punto de vista, es necesario conocer los fundamentos, teorías y aspectos más resaltantes de los expertos en materia de calidad, tales como: Edwars Deming; Joseph M. Juran; William E. Conway; y Phillip B. Crosby. Todos reconocen que el mejoramiento de la calidad es un ciclo que nunca termina, el cual requiere del apoyo y la participación de todos los profesionales; de los empleados de una organización hospitalaria; de los departamentos o unidades de producción asistencial; y lo que es mas importante de la alta gerencia hospitalaria.

Enfoque de calidad de Edwars Deming.

Edwars Deming, estadístico norteamericano influyo de manera notable en las empresas japonesas para que llegaran a ocupar a nivel mundial una posición privilegiada en calidad. Se inicio con los modelos estadísticos de control de la calidad, originando la llamada tercera ola de la revolución industrial. Según su modelo de “buena calidad “, no necesariamente significaba alta calidad, mas bien es un grado predecible de uniformidad a bajo costo y ajustado al mercado.

Este autor, reconoce que la calidad de cualquier servicio tiene muchas escalas y pueden obtener una alta puntuación en una escala y una baja puntuación en otra. En otras palabras calidad es cualquier cosa (servicio) que el usuario necesita y quiere. Debido a que los requerimientos y gustos de los usuarios están continuamente cambiando, la solución para definir calidad en términos de los usuarios consiste en realizar continuamente investigaciones de mercado.

La filosofía básica de Deming consiste en que la productividad mejora en la medida que disminuye la variabilidad. Debido a que todos los aspectos varían, se hace necesaria la aplicación de los métodos estadísticos de control de calidad. El control estadístico de la calidad no implica la ausencia de elementos defectuosos. Es un estado de variación al azar, en el cual los límites de la variación son predecibles.

Estos tipos de variación son: a) variación por casualidad y b) variación por aspectos asignables. La diferencia es imprecisa, ya que es una pérdida de tiempo y de dinero tratar de encontrar las causas de la variación por casualidad; eso es lo que hacen muchas empresas cuando intentan resolver problemas de calidad sin utilizar métodos estadísticos.

De estas recomendaciones nace la necesidad de utilizar las estadísticas para medir la ejecución en todas las áreas y servicios, por otra parte, no es suficiente satisfacer las especificaciones puesto que también hay que trabajar para reducir la variación. Deming afirma que la gerencia es responsable del 94 % de los problemas de calidad y destaca que la tareas de los gerentes consiste en ayudar a los trabajadores a trabajar inteligentemente, en lugar de intensamente.

El primer paso de la gerencia es remover las barreras que impiden a los trabajadores ejercer su derecho a realizar un buen trabajo. Critica de manera oportuna la política motivacional de “cero defecto”, y sostiene que la respuesta no esta en que cada uno lo haga de la mejor manera, sino que también es necesario que la gente sepa que hace. Este punto de vista, es una clara confesión de ignorancia de lo que es calidad y como lograrla. La inspección de un servicio no garantiza la calidad y tampoco la mejora, mas aun la inspección permite que una serie de defectos entren al sistema.

Para emitir un juicio de calidad se requiere de un conocimiento de la evidencia estadística de la calidad. De esta forma, la calidad es predecible y se puede asegurar que esta mejora e través del tiempo.

Enfoque de calidad de Joseph M. Juran
Al igual que Deming, Juran proporciono las bases del mejoramiento de la calidad. En 1954, viajo a Japón para presentar sus teorías sobe la Quality Control Handbook y en 1979 fundo el Instituto Juran para divulgar sus principios de calidad que son: a) Adecuación al uso y b) Conformidad con las especificaciones. Fue el primero que planteo de forma amplia las implicaciones que tiene la gerencia en la calidad, identificando los problemas que intervienen tales como; organización, comunicación y coordinación de funciones. Todos ellos están relacionados con el factor humano. Tal como lo expreso, una comprensión de las situaciones humanas asociadas con el trabajo facilita la solución de los problemas técnicos y es prerrequisito para resolverlos.

Juran hace referencia a tres pasos básicos para progresar en un servicio de calidad; 1) estructuración de mejoras anuales combinadas con devoción y sentido de urgencia; 2) Programas de entrenamiento masivo y 3) Liderazgo de alta gerencia. Sostiene que menos del 20% de los problemas de calidad son atribuibles a los trabajadores, el resto son causados por la gerencia. Se debe evitar motivaciones a la fuerza para resolver los problemas de calidad mediante un trabajo perfecto.

Influencia externa de los programas de garantía de calidad en la atención hospitalaria

Desde 1912 las deficientes situaciones de los hospitales en el ámbito internacional, expresados por una mala organización, falta de servicios, ineficiencia, falta de operatividad, etc., llevo a los cirujanos a asociarse (American Collage of Súrgeons), para retomar la iniciativa de la atención de todos los pacientes que exigiesen atención en función de una serie de estándares mínimos. Esta serie de estándares mínimos, asumidos, consistía en 5 reglas que dieron paso al llamado Programa de estandarización de los Hospitales. Incluían los requisitos considerados como mínimos para prestar asistencia de calidad, y se concretaban en:

1. Calificación del personal
2. Calidad de la documentación clínica
3. Uso de la documentación clínica
4. Tratamiento que recibe el paciente
5. Revisión de la asistencia por colegas

El proceso, así establecido, duro en el tiempo, y en 1951 se fusionan con el American Collage of Physicians, creando la conocida y activa Joint comisión on Acreditation of Hospital (JCAH). En 1966, un hito en la historia del control de calidad surge con Avelis Donabedian, con la conocida estrategia sobre la evaluación de la calidad asistencial basada en la estructura, el proceso y los resultados. La definición de calidad por ser compleja en los servicios clínicos, y debido a que su medición depende de varios factores, este autor propone evaluarla desde 3 perspectivas de influencia (estructura-procedimiento-resultado).

La estructura y los métodos utilizados destacan los aspectos de la organización del servicio que tienen un impacto en la atención al paciente e incluyen la suficiencia de la planta física , los sistemas de registros e información , la experiencia y la capacitación del personal profesional , la relación de ese personal con los pacientes , el equipo y similares. El proceso, comprende la especificación de los procedimientos clínicos que constituyen la atención de alta calidad para varios grupos de pacientes y la comparación de la atención real que se otorga con esos criterios del proceso.

El resultado de las intervenciones cínicas constituye un elemento que se evalúa en función de la efectividad y su medición depende de otros factores como los recursos y tiempo. El resultado se mide a través de los pacientes que egresan o por medio de las consultas externas. Se comparte el criterio que es necesario un método multicomponente para evaluar la calidad de la atención, así como una coordinación estrecha entre las prácticas de garantía y la evaluación de programas de atención.

Se ha dicho a través de las anotaciones de Donabedian, que se puede agregar los calificativos de medios legítimos y que la salud sea una meta alcanzable. Esto parece razonable, y si por el momento se deja de lado la definición de salud, la calidad depende tanto de las impresiones como del conocimiento.

Los pacientes comprenden cuales son los casos más favorables y los más desfavorables, y tal vez tengan ciertos prejuicios en cuanto al estilo y el contenido de la comunicación entre ellos y la persona o institución que les proporciona servicios de salud. Se debe recordar que todo acto medico requiere efectuar un diagnostico, administrar un tratamiento y obtener un resultado final. En ello influye el nivel cultural. Al examinar la calidad a fondo, es obvio que no se puede definir únicamente desde el punto de vista del paciente.

Dos tipos de revisiones concurrentes son mandato obligado: a) la Certificación de admisiones, proceso para asegurar que es necesaria cada hospitalización que se lleva a cabo, b) La revisión de permanencia prolongada, para seguir la duración de la estadía y opcionalmente la calidad de los servicios.

Asimismo dos tipos de evaluación retrospectiva son mandato de ley; a) Los estudios de evaluación de la atención médica (clínica) y b) Seguimiento del perfil de los datos agregados por departamento que dirigen los patrones de enfermedades.

En 1972, nace la Professional Standards Review Organizations (PSRO), con el objetivo de revisar la calidad de la asistencia que presentaban los hospitales concentrados en el programa Medicar y Medicaid.

Ya para 1974, se hablaba de la asociación de acreditación de los hospitales, hoy es responsable de la publicación internacional de Australian Quality Review (AQR). Y en 1979 se crea en Holanda la asesoria de hospitales en temas de calidad y educación, con fines no lucrativos.

Influencia interna de los programas de garantía de calidad en la atención hospitalaria

El análisis del marco internacional, sirve para desencadenar en otros países un marco legal para la normativa de calidad en los servicios potenciando las acciones de promoción de la calidad de la atención hospitalaria. En 1978 aparecen indicadores de rendimiento hospitalarios y referencias especialmente en calidad de la asistencia hospitalaria. No obstante, la OMS en su objetivo 31, que establece “salud para todos en el año 2000”, precisa que los estados miembros deberán haber creado sus comisiones de calidad para la atención de los enfermos en el marco de sus sistemas de prestación de servicios.

Se podrá atender este objetivo si se establecen métodos de vigilancia, continua y sistemática, para determinar la calidad de los ciudades prestados a los enfermos, convirtiendo las actividades de evaluación y control en una preocupación constante de las actividades habituales de los profesionales de la salud, y finalmente, impartiendo a todo el personal de salud una formación que asegure y amplié sus conocimientos.

Al anunciar este problema y plantear las posibles soluciones, la OMS hace énfasis en que la evaluación de la calidad de los cuidados no debe únicamente limitarse al nivel de desarrollo técnico o de experiencia sino que se trata de una responsabilidad que incumbe a todos los trabajadores ; investigadores , profesionales de la salud y beneficiarios. Los postulados de la atención de calidad, se centran en lo siguiente:

1. La evaluación de la calidad de la asistencia prestada, debe ser un proceso continuado que informe de todas las actividades del personal de salud y de los servicios sanitarios.
2. la administración sanitaria establecerá sistemas de evaluación de la calidad asistencial oídas las comisiones científicas sanitarias.
3. Los médicos y demás profesionales titulados deberán participar en los órganos encargados de la evaluación de la calidad de la atención.

Sigue patente que estos postulados se alineen con la OMS, fomentando la evaluación sistemática de las actividades, la difusión de la información y la formación del personal sanitario sobre la calidad de la atención. Asimismo Temes plantea en su texto gestión Hospitalaria lo siguiente:

Todos los hospitales deberían posibilitar o facilitar a las unidades de control de calidad externo el cumplimiento de sus cometidos. Asimismo, establecerán los mecanismos adecuados para ofrecer un alto nivel de calidad asistencial. Esta afirmación confiere la facultad de aprobar normas para evitar el intrusismo profesional y la mala practica, medida que, aunque ni mucho menos fundamentada, resulta imprescindible en cualquier sistema que pretenda garantizar la calidad de los cuidados que presta (p-242)

En lo concerniente a los fundamentos de calidad, se determino como funciones de promocionar y evaluar la calidad de las actividades asistenciales, docentes y de investigación desarrollada por el personal de salud forman parte de la garantía de calidad y de la evaluación.

Entre los órganos colegiados de participación y asesoramiento aparece la comisión de participación hospitalaria, cuya función en relación con la calidad asistencial incluían el proponer a los órganos de dirección del hospital la adopción de medidas oportunas para la mejora de la calidad (ver esquema 1).

Dentro de los órganos colegiados de asesoramiento se encuentran: 1.-Junta técnico-asistencial, 2.-Comisión de bienestar social, y 3.-Comisión central de Garantía de calidad. Pero es, éste último órgano colegiado de asesoramiento, la que otorga un carácter de organismo técnico de elaboración y trabajo en las áreas de calidad asistencial y adecuación tecnológica para el asesoramiento permanente de la dirección médica y de la junta técnica. Dicha comisión Central de Garantía de calidad estará compuesta por:
1. El director medico
2. La directora (jefa ) de enfermería
3. Los subdirectores de las divisiones medicas y de enfermería
4. Los presidentes (jefes) de las comisiones clínicas

En lo que se refiere a las comisiones clínicas que dependerán de la comisión central de garantía de calidad, únicamente se establece que como mínimo existirán:
1. Comisión de infecciones hospitalarias, profilaxis y política de antibióticos.
2. Comisión de historias clínicas , tejidos y mortalidad
3. Comisión de farmacia y terapéutica
4. Comisión de tecnología y adecuación de medios diagnósticos y terapéuticos
5. Comisión de investigación , docencia y formación continua

Se recomienda que el número de miembros no exceda de 8, y que deberían ser nombrados por la dirección medica a propuesta de la junta técnica.

ORGANIZACION PARA UN PROGRAMA DE GARANTÍA DE CALIDAD

Tipos de comité dentro de la propuesta de calidad, para un mejor desenvolvimiento de las tareas dentro de los servicios se requiere de organizaciones tipo comité tales como:
1.-COMITÉ CENTRAL:

1.1.-MULTIDISCIPLINARIO (MEDICO - ENFERMERIA – REGISTRO MEDICO)

2.-COMITÉ CENTRAL DEPARTAMENTAL

3.-COMITÉ DEPARTAMENTAL DESCENTRALIZADO

Componentes básicos de un programa de garantía de calidad:

1. Coordinador a tiempo completo
2. Propósitos –ámbito y objetivos
3. Autoridad de individuos – departamentos y sus comités
4. Metodología definitiva ( enfoque y criterios )
5. Flujos de comunicación ( organigrama)
6. Fuentes de información y proceso de comunicación
7. Estandarización de los documentos ( manuales )
8. Evaluación anual –monitoreo permanente

CARACTERÍSTICAS DEL COMITÉ DE CALIDAD.
1. Tamaño : 1-3 médicos / 1-2 administrativos / 1-3 enfermeras / 1-2 departamentos especializados / 1-2 registro medico
2. Coordinación :
-Recolección de información
-Correlación de actividades
-Educación continuada
-Comunicación interdepartamental
3. información : directivos – áreas de intervención
4. Planificación : establecer prioridades
5. Seguimiento – impacto

FUENTES DE DATOS:
1. Relatoría de incidentes y de los comités con informe.
2. Registro de historias medicas.
3. Relatoría de reclamaciones (quejas).
4. Cuestionarios para enfermos.
5. Utilización de admisión – permanencia – % de ocupación - uso de laboratorios – transferencias – uso de antibióticos.
6. Estudio de altas.
7. Anatomía patológica: biopsias-autopsias-mortalidad.

TECNICAS DE CONTROL, GERENCIA DE RIESGO
1. Identificar frecuencias de accidentes prevenibles
2. Reducir frecuencia de errores ( medicamentos – lesiones )
3. Minimizar perdidas / destrucción de equipos
4. Desarrollar programas educacionales
5. Conformación de comité de seguridad y salud laboral (CSSL)

COMITÉ DE CONTROL DE RIESGO:
1. Revisión de informes
2. Proponer cambios
3. Acompañar implementación

Los miembros de los comités ,deben estar atentos para que en la elaboración de las “rutinas” programáticas , todos los agentes ( personal) deba ser consultado con frecuencia para verificar y confirmar si hay consenso en las operaciones que les toca ejecutar , y si son las mismas descritas en la programación. A partir de las rutinas se pueden extraer las “normas” y detallarse los procedimientos técnicos y administrativos.

Calidad de la Atención Hospitalaria

Es difícil llegar a un acuerdo sobre lo que es calidad. En el mundo industrial y empresarial parece aceptado por una gran mayoría el concepto de que calidad es la capacidad para que un producto consiga el objetivo deseado al coste mas bajo posible. En el sector sanitario no se ha llegado a un concepto único. extrapolar esta definición a los servicios de salud conlleva a definir cual es el producto de salud, cual es el objetivo que lo define y cual es el menor coste posible , será entonces cuando podríamos evaluarla ( ver cuadro 8 ) :


En la teoría clásica de la calidad existen diferentes formas para definirlas. Por lo que respecta a:

1.- La definición nominal; muchos autores que han intentado llegar a ella, han preferido explicarla a partir de un análisis del contenido del método que emplean para gestionarla o medirla. La calidad es, aquí entendida como un atributo de la atención que puede alcanzarse en distintos grados.

Estamos así planteando la valoración sobre la calidad y la cantidad de la atención son inseparables, pues un juicio de valor sobre cantidad lleva implícita una valoración sobre calidad. Así entendida, es un juicio sobre alguna unidad definible de la atención.
CUADRO 8.
DIFERENTES ASPECTOS PARA DEFINIR CALIDAD HOSPITALARIA

PRODUCTO EN SALUD OBJETIVO EN SALUD MENOR COSTE POSIBLE
 La heterogeinidad, intangibilidad y dificultad para medir los productos nos lleva a centrarnos en la cadena de producción
 En ella podemos distinguir una función de producción primaria o técnica de productos intermedios (radiología, lab.)
 También existe una función secundaria o medica (egreso-atención ) que lleva aun resultado que busca nivel de salud
 La medición de productos intermedios es tangible con productos intermedios
 Los productos finales (consultas) deben considerar varios métodos.  La definición del estándar para el producto varia
 Se tiene que llegar aun consenso en la definición del objetivo con el usuario, gestores y profesionales
 Sin embargo es el usuario o ciudadano quien finalmente debe definir el objetivo
 Para definir el objetivo debe conocer aspectos C-T del proceso de atención
 También debe conocer de disponibilidad de recursos financieros
 Por estos factores es difícil definir el objetivo y más aun lograr un consenso.
 Esto pasa por ser un cambio cultural importante en los hospitales  Los limitados recursos hace insuperable este componente den la definición del objetivo
 No se puede buscar maximización ni optimización de la calidad

Fuente: Material OPS, administración de hospitales.

Por tanto, el objetivo será llegar a aquel nivel de atención que resulta más favorable, una vez tenidos en cuenta los beneficios y los riesgos que comporta su consecución. Es lógico deducir que el concepto de calidad variara en función de quien emita el juicio de valor sobre esa unidad de la atención, o sobre que son beneficios y que son riesgos. Según este enfoque Temes plantea lo siguiente:
Pacientes, profesionales, administradores y políticos definen la calidad como se les pide que lo hagan, y en función de su actividad. Como es lógico, los administradores hacen énfasis en aspectos de organización y costes, los pacientes en la accesibilidad y los profesionales en aspectos científicos. Esto nos lleva a las definiciones que podemos considerar basadas en el contenido y que parten fundamentalmente de las anotaciones de Avedis Donabedian, (p-246)


2.-Se incluye en este apartado, una serie de modelos para explicar calidad conocidos como unificador, en un principio fue concebida como si para valorar la calidad de la atención únicamente fuera necesario tener en cuenta la calidad del tratamiento científico-técnico que recibía un paciente. Mas tarde se amplio este concepto para poder incluir aspectos como los costes monetarios de la atención o el bienestar de los enfermos. Hoy día este modelo asevera que las expectativas y valoraciones individuales, así como el coste monetario, pueden entrar en la definición de calidad de la atención.

Por otro lado es necesario definir; ¿que se entiende por Nivel de Salud?; ¿hasta donde la intervención contribuye a mejorarla? ; y ¿ como medir dicha contribución ?. Podríamos afirmar que aquella actuación que lograra el mejor equilibrio entre los beneficios de salud y los riesgos ayudara a definir la calidad de la asistencia desde un punto de vista absolutista , que incluiría tanto el conjunto de formulaciones que elaboran los profesionales ( técnicos – científicos ) , como otros aspectos de la atención.

Entendida así, resulta obvio decir que si el objetivo de la atención sanitaria es mejorar el bienestar de los pacientes, estos deberán compartir con los sanitaristas la definición de los objetivos de la atención y la valoración de los beneficios y de los riesgos que les comporta.

La satisfacción del paciente puede verse como un juicio de este, sobre la calidad o la bondad de la atención. Una mayor satisfacción del paciente suele ser el resultado de una mejora de la calidad, mientras que la satisfacción del profesional en su trabajo es un factor causal de buena calidad de la atención. Al existir grandes diferencias respecto a las características sociales, económicas y personales de cada paciente, muchos autores defienden que es imposible establecer estándares y criterios de calidad generalizados a todos ellos, y que por tanto los criterios de calidad deben establecerse para cada caso. Si el juicio sobre la calidad tiene en cuenta los deseos, expectativas, valoraciones y medios de cada paciente, estaríamos habando de una definición individualizada de la calidad.

Incluir como factor del concepto de calidad el coste monetario que la sociedad exige que se controle, así como los valores sociales o políticos de su entorno, lleva al medico a tener en cuenta la definición social de calidad, que se supone hacer una valoración de los beneficios y los costes que acarreara a este colectivo su actuación.

3.-Otro de los conceptos, conocido como calidad optima, contempla maximizar la calidad de los servicios para la mayoría, mejorar el enfoque de eficiencia, eficacia y efectividad, centrado en la productividad hospitalaria.

Los componentes que clásicamente se han considerado que forman parte de la calidad asistencial son:

A.- Para Brook, que propone la tesis que establece que promover la calidad equivale a promover la efectividad, acercar la efectividad y a la eficacia, así como a la estructura, por ello se debe analizar la:
Calidad de la asistencia (a)
Atención técnica (b)
Arte de atención (c)
Calidad total: a + b +c.

La OMS sugiere separar la calidad de la asistencia sanitaria en tres componentes: 1.-Adecuación de los servicios; 2.-Eficacia y 3.-Calidad cientitifo-técnica. La American Public Hearth Asociation (APHA) divide una buena asistencia en:
1.-Accesibilidad de todos los componentes y de modo equitativo
2.-Calidad, en cuanto al aspecto científico-técnico y de aceptación personal
3.-Continuidad y disponibilidad.
4.-Eficiencia.

Finalmente, se describe un método de gestión de la calidad denominado Regla de las 5M, que considera que la calidad depende de:
1.-Man (hombres)
2.-Machines (maquinas)
3.-Methods (metodos)
4.-Materials (materiales)
5.-Management (gestion)

Determinantes de la Calidad de la Atención en Salud

Conocer el nivel de calidad de la atención que presta un centro hospitalario pasa por valorar tres grandes aspectos o determinantes de la misma:

1.-La adecuación y la pertinencia de la atención
2.-La excelencia y
3.- La satisfacción de la persona o paciente que recibe la atención.

Desarrollar medidas e indicadores que permitan conocer con fiabilidad el nivel que cada centro alcanza para cada uno de estos determinantes es todavía un reto en el campo de la atención hospitalaria. Por lo que se refiere al primer de los determinantes; Grado de adecuación de los diferentes procedimientos que se aplican a los pacientes, existe un gran número de estudios que muestran la variabilidad intercentros.

En segundo lugar, cuando un procedimiento se ha demostrado que es eficaz, es decir, que resulta útil para resolver un problema de salud y bajo condiciones ideales de actuación, el siguiente paso seria, hacer que sea efectivo.

Utilizarlo de forma efectiva es hacerlo útil en condiciones reales de actuación. Buscar la efectividad lleva a lograr la excelencia de nuestro trabajo. Entendida así, promover la calidad hospitalaria es promover la efectividad y, siendo ambiciosos, es promover la eficiencia, pues en la demanda ilimitada de necesidades en la que se mueve el sector sanitario, especialmente el sector público, es obligado elegir la alternativa menos costosa de todas las efectivas.

Por ultimo, en lo que se refiere al 3er determinante, buscar la satisfacción del paciente con la atención recibida dándole de forma comprensible toda la información sobre su proceso, para que este, pueda participar activamente en la toma de decisiones y para mantener el comportamiento ético que exige la perfecta relación medico-paciente y que asegure que el primero actué solo en el interés del segundo.


Diseño e implantación de los programas de garantía de calidad

Al hablar de gestión de la calidad nos estamos refiriendo a la totalidad de los medios a través de los cuales logramos mejorar la calidad. En el mundo es conocido el Instituto Juran por sus actividades de formación sobre gestión de la calidad. Los planteamientos conceptuales y las fases de la famosa trilogía de
Juran son idénticos a los utilizados en la gestión financiera: planificación –Control y Mejora. Esta trilogía en salud se amplia de la siguiente manera:

1.- EN LA PLANIFICACION DE LA CALIDAD EN SALUD, SE DESCRIBEN LAS SIGUIENTES FASES:

-Determinar quienes son los clientes, usuarios y pacientes.
-Determinar sus necesidades y aspiraciones.
-Decidir que productos satisface esas necesidades.
-Diseñar los procesos, procedimientos, y tareas (ver esquema 2).
-Transferir los planes a las fuerzas operativas.

2.-CONTROL DE CALIDAD: se trata de mantener un proceso en el mismo estado en que fue planificado, de tal forma que continué siendo capaz de conseguir los objetivos operativos que se habían fijado. Consta de las siguientes fases:
-Evaluar el comportamiento real de la calidad
-Comparar la realidad con los objetivos de calidad
-Actuar sobre las diferencias detectadas en el paso anterior

3.-MEJORA DE LA CALIDAD: supone un aumento en el nivel de calidad hasta entonces no conocido:
-Decidir las necesidades de infraestructura
-Identificar las necesidades susceptibles de mejora
-Asignar, responsabilizar y formar a los equipos necesarios para esa mejora

ORGANIZACIÓN DE LAS TAREAS DE CONTROL DE LA CALIDAD

La mejora continua de la calidad (Continuos Quality Impovement –CQI -), incorpora al control estadístico de la calidad otras técnicas que la conforman como un modelo de gestión que lleva consigo un esfuerzo continuado de todos los miembros de la organización para cubrir las necesidades y expectativas de los consumidores.

La gestión de la calidad supone una necesidad de búsqueda de la satisfacción del cliente, la participación de todos los trabajadores, comenzando por el equipo directivo y continuando hasta los servicios funcionales. No es una meta, sino una actitud que nos lleva a cuestionarnos cotidianamente si podemos mejorar nuestro trabajo. El modelo CQI incluye, por tanto, el modelo de control estadístico de la calidad iniciado por Shewhart y mejorado por Deming.

Para desarrollar un programa de mejora de la calidad son imprescindibles una serie de elementos entre los que se incluyen:

1.- Clima cultural en la organización
2.-Compromiso con los gestores
3.-Compromiso con los profesionales
4.-Metodologías adecuadas.

JUSTIFICACIÓN DE UN PROGRAMA DE GARANTÍA DE CALIDAD EN LA ATENCIÓN HOSPITALARIA:

Las razones que justifican la necesidad de estos programas derivan, de los siguientes factores:

1.-La creciente complejidad de la atención sanitaria, que lleva consigo la necesidad de trabajar en equipo y dar a la atención una perspectiva más amplia que la de un solo episodio.

2.-La ausencia del usuario en la definición de objetivos, participación que puede ayudar a no olvidar aspectos relevantes en la atención.

3.-La importancia de los recursos económicos, que lucen limitados

CICLO DE EVALUACIÓN EN EL PROGRAMA DE GARANTÍA DE LA CALIDAD EN LA ATENCIÓN HOSPITALARIA

Tanto en la fase de planificación como en la de control o de mejora de la calidad, es necesario partir de un conocimiento exhaustivo de la realidad. Este conocimiento debe permitirnos en lo posible llegar a cuantificarlo.

Para ello el primer paso será decidir que es lo que queremos medir (criterios), que mecanismo se utiliza para su medición y que valores consideraremos como aceptables (estándar).

Luego, buscaremos aquellas fuentes de datos que consideramos más fiables. Una vez recogidos y analizados estos datos, tendremos en nuestras manos una información que nos permitirá conocer hasta que punto estamos dentro del nivel que habíamos fijado como aceptable.

Habitualmente la evaluación suele estar dirigida a monitorizar aquellos aspectos que se consideran como determinantes o claves para la calidad de la atención de una Organización o Servicio, o bien aquello que se ha identificado y priorizado como un problema para el servicio.

CICLO DE EVALUACIÓN HOSPITALARIA
DEFINICIÓN DE CRITERIOS Y ESTÁNDARES PARA PROGRAMAS DE CALIDAD HOSPITALARIA

Al hablar de criterio definido como un patrón de aquello que queremos medir, establecemos así un instrumento de medida y como tal debe ser valido (tiene que ser capaz de medir aquello para lo que ha sido diseñado), fiable (si medimos varias veces lo mismo, los resultados no podrán variar mas que entre los limites de fiabilidad que hayamos fijado) y sensible (si aquello que medimos varia, el criterio debe ser capaz de detectar dicha variación). Si ya hemos definido que queremos medir, el segundo problema será decidir sobre la escala de medición a utilizar. Los criterios pueden ser clasificados en tres tipos:

1. Según el momento en que se formulan (EXPLICITOS).
2. Si la atención del criterio se centra en un aspecto parcial de la asistencia, como por ejemplo una enfermedad determinada, estamos en presencia de criterios ESPECIFICOS.
3. Por el contrario, si analizan aspectos más amplios del proceso asistencial tendríamos criterios GENERALES.
4. Cuando fijamos un criterio basándose en la práctica y en los resultados, estamos estableciendo un criterio EMPIRICO.
5. Si lo hacemos en términos absolutos o teóricos, teniendo en cuenta únicamente aquello que consideramos como la mejor asistencia posible, estamos fijando un criterio IDEAL.

Otras de las características o condiciones mínimas que se deben exigir a un criterio son:

1. Simplicidad: detallados y precisos.
2. Aceptabilidad : basados en un acuerdo general para que sean valorados y aceptados por todos como una buena asistencia
3. Universalidad : que sean limitados a un numero esencial , adaptables a los recursos de los profesionales y pacientes y actualizados

Un estándar seria aquel valor que toma un criterio y que actúan como limite entre lo aceptable y lo inaceptable. Al igual que los criterios pueden ser IDEALES o EMPIRICOS. A su vez un estándar ideal pueden dividirse en OPTIMOS Y ABSOLUTOS. Los estándares ideales y absolutos únicamente aceptarían valores de 0 – 1 o frecuencias 100 % o de 0%, los ideales y óptimos permiten valores intermedios o frecuencias intermedias que estarían basadas en los resultados de los mejores hospitales u opiniones de expertos. Los estándares empíricos suelen ser promedios de resultados obtenidos desde estadísticas o encuestas de centros similares.

Se puede resumir el proceso de calidad en la atención según los siguientes pasos:
1. Identificación y Priorizacion de problemas
2. Diseño de estudios
3. Análisis de datos
4. Acción correctora
5. Reevaluación


Características que determinan el éxito de los programas de calidad en salud:

Para precisar un programa de calidad en el HIRB, se propone el perfil organizacional que debe poseer, a saber:

1. Organización con estructura ágil
2. Liderazgo con compromiso explicito y formal
3. Estructura lo mas plana posible
4. Comunicación y relaciones medico-paciente como eje de actuación
5. Descentralización para tomar decisiones
6. Autonomía con plena libertad intelectual
7. Paciente , usuario , ciudadano como eje de actuación
8. Personal con perfiles adecuados a los servicios
9. Conocimiento , saber y habilidades
10. Participación –ética-valores
11. Protocolización de la asistencia
12. Información y desarrollo de las tareas

Técnicas para evaluar la calidad asistencial:

1. Auditoria Medica
2. Círculos de calidad
3. Control de la calidad y evaluación del riesgo en los servicios clínicos.
4. Comisiones clínicas y la calidad asistencial.

Un programa de garantía de calidad en la atención en servicios de salud, esta destinado a métodos de auto evaluación permanente y sobre las implicaciones del mismo. El estudio por ende:

1. Compara y contrasta la garantía con la evaluación del programa y pone atención especial en las metas
2. Describe los conceptos principales y las actividades actuales de la garantía de calidad
3. Resume las tendencias y los puntos importantes en la garantía de calidad.
4. Comenta la relación complementaria entre la garantía y la evaluación del programa.
La garantía de calidad como la evaluación del programa son actividades que requieren la legislación sanitaria. Son mecanismos primarios en los programas de salud y deben evaluar sus actividades a fin de asegurar la responsabilidad en la función reguladora de ley. Para evitar confusión y redundancia en los programas de servicio, es importante entender desde un cuadro comparativo (cuadro 9),

La garantía de calidad de la atención clínica es un proceso que se diseño para identificar y corregir las deficiencias en los servicios que se proporcionan a los pacientes.

DIFERENCIAS Y SEMEJANZAS DE PROGRAMAS DE SALUD

Variables claves:Evaluación del programa:Garantía de calidad
 Sanciones legislativas Mínimo pero en aumento Extenso ( últimos 10 años)
 Confianza en la revisión  Minuciosa  Extensa
 Confianza en la revisión administrativa  Extensa  Mínimo
 Nivel de análisis  Generalizado – especifico
 Enfocado en juicio de esfuerzo  Especifico para paciente y proveedor de servicios
 Centrado en calidad de servicio

 Objetivos básicos  Mantener nivel de esfuerzo y capacidad
 Evaluar resultado
 Evaluar conveniencia e impacto  Garantía para recibir la atención
 Detectar deficiencias y errores
 Control de costos
FUENTE: material impreso de la OMS/OPS, serie PALTEX, Vol. V, Adm. Hospitales.

Por lo común, la revisión de la calidad se lleva a efecto al comparar la atención que se brinda con el criterio que se desarrolla en forma profesional, el cual especifica el tratamiento conveniente para las áreas particulares de problemas de conducta de enfermedades físicas, por esta razón se proponen los estándares de obligatorio cumplimiento en un programa de garantía de calidad en el HIRB, a saber:

Planificación Estratégica en Hospitales

El proceso de planificación en servicios de salud tienen cuatro elementos que se deben destacar: 1.-El tiempo; 2.-El espacio; 3.-El modo y 4.-La satisfacción de las necesidades de salud de la población. En cuanto al primero hace referencia al momento de vigencia del proceso de planificación, que debe surgir de la decisión política de planificar.

El espacio seria la delimitacion geográfico-poblacional cubierta por los servicios de salud, por ejemplo un municipio, un departamento. El modo hace referencia a las técnicas y las formas como se va a planificar. La satisfacción de necesidades de salud de la población se refiere a la finalidad o como lo definen otros autores a la imagen objetivo del proceso planificador.

El enfoque estratégico busca privilegiar la estructura de los objetivos, reconocer las categorías de complejidad, la fragmentación, incertidumbre, conflictos y dependencias de otros servicios. También se deben considerar el poder envuelto en un proceso planificador, admitir la existencia de diferentes fuerzas sociales, la necesidad de integrar elementos normativos que corresponden al “deber ser” (ontologico) y componentes estratégicos del “poder ser”, en una actitud anticipativa y exploradora que nos permita crear situaciones futuras, intermedias y finales, que se corresponden con la situación objetivo probable y deseable para la fuerza social que planifica.

La planificación estratégica, es un proceso mediante el cual se obtiene información, a partir de la cual se elaboran los fines, se utilizan recursos para elaborar planes para después ejecutarlos (visión del estratega). Los fines se deben interpretar como la situación objetivo ideal, pero plenamente realizable. Se trata de poder cambiar los momentos para cambiar la realidad.

Los principios para el Proceso de Planificación Estratégica (PPE), se derivan de: 1) Un diagnostico, para conocer donde estamos, a donde queremos llegar y el como lo podemos hacer; 2) El planteamiento de alternativas, 3) Posibilidad de cambio sobre la marcha (diferencia con la planificación normativa), 4) Análisis del proceso causal, 5) Análisis de las variables, 6) Compromiso con el “como” y 7) Compromiso con el cambio.

La consecuencia inmediata de la existencia de varios actores en la realidad, es que la planificación no puede identificarse con el acto de producir una norma. El cumplimiento del “deber ser “de un actor (supuesto ontologico), representado por el conjunto de aspiraciones, valores (supuesto axiológico), objetivos y medios necesarios para alcanzarlos, tiene que enfrentar el problema de vencer la resistencia activa de los oponentes.

La planificación no se agota en la coherencia que puede establecerse entre medios y objetivos para logar un buen diseño. El plan estará sujeto a las restricciones recurrentes de oponente y recursos. La calidad técnica en el diseño de un plan no garantiza su éxito. Su mayor o menor cumplimiento no es tan solo un problema de diseño. Este se resuelve en la lucha política. Cuando el plan no se cumple, quiere decir que el diseño y el “plan de oro” se han impuesto, por eso normalmente planificación supone algún tipo de conflicto.

En la planificación estratégica o situacional, el acto planificador es solo una parte del diseñar y ello precisa una instancia para hacer ese cálculo, es así como se distinguen 4 momentos. Los momentos de la planificación estratégica se pueden describir como procedimientos dentro de los planes con alto grado de reflexión sobre los aspectos y factores que intervienen, a saber:

1.-Momento Explicativo: M1, (fue, es y tiende a ser)
2.-Momento Normativo: M2, (debe ser)
3.-Momento Estratégico: M3, (puede ser) y
4.-Momento Táctico Operacional: M4, (hacer).

Estos 4 momentos se desarrollan como un proceso en conjunto y estrechamente articulado, donde cada momento tienen como referencia a los otros tres para sustentarse y que suponen un orden predeterminado, como se detallan a continuación:

MOMENTO EXPLICATIVO:
1.-Análisis situacional en contexto real (situación observada)
2.-Identificación de los actores comunitarios y sociales relevantes
3.-Identificación de necesidades y problemas por los actores.
4.-Explicación situacional (flujograma situacional)
5.-Selección de prioridades y ordenamiento
6.-Definición, descripción y explicación de problemas
7.-Identificación y selección de Nudos Críticos (NC).

MOMENTO NORMATIVO:
1.-Situación Objetivo (SO): situación deseada
2.-Definición de la Situación Objetivo (visión-misión)
3.-Programa Direccional
4.-Diseño de Proyectos
5.-Definición de acciones
6.-Análisis de viabilidad (política, técnica, operativa)

MOMENTO ESTRATEGICO:
1.-Análisis de la Viabilidad (política, económica, organizacional)

MOMENTO TACTICO-OPERACIONAL:
1.-Análisis de coyuntura
2.-Evaluación de impacto
3.-Dirección Estratégica
4.-Gerencia Estratégica
5.-Presupuestos-programas

Momento explicativo. Es aquel en el cual el actor que planifica esta permanentemente indagando sobre las oportunidades o problemas que enfrenta e intentando explicar las causas que las generen. Este momento equivale al llamado Diagnostico de Situación de la planificación normativa. Los submomentos correspondientes son el análisis situacional y la explicación situacional.

El momento explicativo se refiere a la explicación de la situación por un actor que planifica, a la caracterización de cómo fue, como es y como tiende a ser la situación.

El análisis situacional inicia todo proceso de planificación, en el, un actor social, inserto en una realidad, sintetiza alguno de sus elementos o hace una apreciación de los mismos. Esta apreciación de la realidad hecha por un actor en relación a las acciones que proyecta producir para preservar o alterar la realidad en que vive, es lo que constituye para el una “situación “. El análisis situacional plantea la compleja tarea de seleccionar problemas, desechando otros, para explicar seguidamente las causas de los problemas.

Se cumple con la participación de todos los actores sociales, cuando se examinan en la primera “asamblea de ciudadanos”, los problemas que aquejan a la comunidad y plantea las posibles soluciones. Dicho análisis que los actores realizan de los problemas, implica que ellos identifican su posición de acuerdo a su escala de valores, aparato ideológico, experiencia, intereses y/o aspiraciones. Las formas de abordar un problema depende la consideración de los actores, se puede enfrentar en su espacio pertinente, disolverlo en un espacio superior, controlarlo transitoriamente actuando sobre el espacio donde se expresan sus manifestaciones o ignorarlo.

Desde el punto de vista de la planificación, un problema no es mas que una brecha entre una situación real que tienen características negativas y una norma o situación que se desea alcanzar. En este sentido un problema puede ser evitable e inaceptable. Ahora bien, además de la evitabilidad e inaceptabilidad, los problemas también tienen la característica de la relatividad. Lo que es problema par un actor social, no necesariamente lo es para otro.

Identificados los problemas por los actores en compromiso, se procede a interpretar las causas de cada problema y en su conjunto, obteniendo el flujograma situacional. Este submomento se cumple a través del juicio de un grupo de trabajo específico o un comité. Es fundamentalmente un grupo de expertos, que se constituye con técnicos de los diferentes actores ya agrupados anteriormente como actores sociales relevantes.

La constitución del grupo de expertos debe ser el resultado de una nominación democrática de cada grupo de actores sociales relevantes. Este grupo de experto puede tomar un nombre y actuar además, como un órgano asesor o consultor de la comunidad.

La definición, descripción y explicación de los problemas, se realiza desarrollando una técnica que se formaliza en un “flujograma situacional “, que consiste en un diagrama donde se presenta la causalidad sistemática captada por las experiencia, por el conocimiento sistemático teórico-practico y por la verificación empírica de algunas relaciones causales. En este flujograma se intenta explicar problemas parciales, conjuntos de problemas o la situación inicial del plan. Se ofrece una explicación mediante la lógica del proceso de producción social.

El momento normativo. Es aquel en el cual el actor que planifica diseña como debe ser la realidad o la situación, es un momento donde es frecuente confundirse con la planificación tradicional y su totalidad. Es el momento que se mueve en el plano del “debe ser “(supuesto ontologico de los actores y planificadores). El momento normativo se centra en la eficacia direccional de las operaciones para alcanzar la Situación Objetivo (SO) y no como en la planificación normativa que se concentra en el problema por comprobar.

El momento normativo contiene la descripción de la situación objetivo o del deber ser y la propuesta de acción del actor, para alcanzarla.

Es el momento o instancia del diseño del contenido propositito del plan, que precisa la realidad en contraposición con los problemas. Implica el diseño de estrategias, el proceso de toma de decisiones, el control y la evaluación. Podemos apreciar así, que en el momento normativo, también están presentes los otros momentos.

Desde que se inicia el proceso de selección de problemas se colocan en juego un conjunto de criterios valorativos que son, básicamente, normas sobre lo deseable y que en alguna forma se contrastan con la realidad actual y previsible. Es, prácticamente, imposible para un actor social tener conciencia de la situación actual y seleccionar problemas sin tener en ese momento una visión inicial del debe ser o, en otros términos de la situación y la Imagen Objetivo (IO).

La situación objetivo es la que marca la direccionalidad de una estrategia. Los objetivos son las variables terminales que marcan la direccionalidad (que) y el alcance (cuanto) de la SO. Los objetivos son el vector de resultados, como se señalo en párrafos anteriores, que esperamos alcanzar con el plan. Las condiciones situacionales que cada uno de los planos ofrece (reglas, acumulaciones y flujos), son necesarios para que se obtenga el vector de resultados, y complementa el resto de la SO.

Cuando el conjunto de objetivos adquiere un rango estructurado se habla de Conjunto Estructurado de Objetivos, traduce un componente mas de la SO, no llega a considerarse el todo. El otro gran componente es, precisamente, el espacio general, particular o singular en donde se dan las reglas básicas, las acumulaciones y los flujos que caracterizan la nueva situación. Las propiedades inherentes a la SO son:

1. Dimensión totalizadora y no incremental. La SO es concebida como una totalidad situacional imaginada.
2. Potencialidad de agregación-desagregación. La SO tendrá carácter general y difuso, pero también especifico.
3. Disyuntiva flexibilidad –rigidez. Como proceso dinámico mantiene una visión cambiante.

La situación objetivo debe ser reelaborada periódicamente, de acuerdo a las modificaciones ocurridas en el tiempo y el espacio de la situación inicial, así como, del carácter especifico de los problemas y sus explicaciones. En lo cualitativo, la SO admite un espacio de calificación normativa, mientras que la situación inicial exige una explicación exenta de ambigüedad.

En lo cuantitativo las normas que concentran la SO serán, por lo general, rangos numéricos e, índices, mientras que la situación inicial se requiere de indicadores numéricos puntuales. La SO esta orientada a la Utopía concreta (ideologizada) y no a la Utopía abstracta que es la Imagen Objetivo.

La situación objetivo es una proyección (prospectiva), es lo que el grupo desea, por ende puede estar en diferentes escenarios, en relación a diferentes proyectos, y puede diseñarse a corto, mediano y largo plazo, y finalmente debe ser flexible, atractiva, posible y creíble.

En la planificación estratégica, el concepto de escenario sirve para lidiar con la incertidumbre que esta presente en todo proceso de planificación.

La situación objetivo se compone de juicios de valor que representan el deber ser y por elementos prescriptitos que se fundamentan en la investigación –ciencia y conocimiento.

Un escenario es, entonces, ese contexto situacional del programa direccional, así como es posible identificar múltiples escenarios, es necesario pensar distintas trayectorias alternativas para cada uno de los escenarios relevantes que se pueda construir.

Entonces, en lugar de intentar adivinar el futuro en que se han de realizar las operaciones que conforman el programa direccional, el plan debe situarse en varios escenarios posibles y relevantes.

Un escenario intenta identificar el o los contextos más probables en los que puede desarrollarse el plan. Es un relato coherente del contexto no controlable del plan y de las opciones que tienen el actor para decidir su acción.

Los objetivos propuestos están interrelacionados, no es posible alterar los problemas sin modificar el sistema que los produce. Por lo tanto la SO se plantea en una dimensión totalizante, que no puede ser concebida como una serie de cambios específicos, sino como una nueva situación donde el cambio, en uno de los elementos del sistema supone la modificación de los otros elementos relacionados con el.

El programa direccional es el instrumento metodológico que considera todas las operaciones que el plan busca materializar simulando su aplicación a partir de la situación inicial para constatar la dinámica de cambio que desata, para cotejarla con aquella necesaria para alcanzar la SO. Aquí es donde surge el concepto de potencia de cada operación y del conjunto de operaciones del plan como operadores de cambio capaces de lograr que la situación resultante coincida con la SO.

El programa direccional es un conjunto de medios o actos de intervención social capaces de gestar una dinámica causal de cambio situacional hacia el curso, dirección y viabilidad necesarios y suficientes para alcanzar, con buena aproximación cuantititativa y cualitativa la SO, en el área de salud y en la sociedad en su Conjunto, donde los problemas tienen un carácter multidisciplinario y multifactorial.

Fundamentalmente, cuasi estructurados, el programa direccional y la SO, no se puede proponer la plena seguridad de su transformación, sino que se mueve en un espacio de incertidumbre, en donde se buscara la mayor eficacia de las operaciones y acciones; pero siempre existirá una probabilidad menor a uno, en el fondo, el programa direccional es una apuesta razonada.

El momento estratégico. Consiste en la construcción de la viabilidad de la propuesta. En consecuencia el problema de la viabilidad del plan esta presente en todos los momentos del proceso de planificación, pero es dominante en el momento estratégico y sus acciones (esquema 3). En este momento el actor analiza las formas de sortear los obstáculos y restricciones que se oponen a la ejecución de los proyectos y operaciones seleccionados por su eficacia direccional.

En este momento, la estrategia es un medio para encadenar situaciones crecientemente favorables, usualmente es empleado en su forma derivada para denotar algo prioritario, en relación a la dedicación o atención que se le debe prestar. En otras circunstancias se usa para señalar el camino elegido para desarrollar una acción, en este caso de persigue optimizar la relación recursos-objetivo, base de la propuesta.

En materia de formulación de estrategias no existen recetas que puedan seguirse, pero si ciertos principios básicos que conviene tener presente; a) Apreciación eficaz de la situación ; b) Adecuación de la relación recursos-objetivos ; c) Concentración y continuidad estratégica ; d)Economía de recursos ; e)Conocimiento y valor del otro ; f) Valoración multitemporal y multidimensional ; g)Encadenamiento de estrategias ; y h)Evitar lo peor tiene prioridad .

La naturaleza del momento estratégico, es la construcción de la viabilidad del plan que esta presente en todos los momentos del proceso de planificación. El análisis de viabilidad se concentra en la relación que existe entre el “debe ser del plan y el puede ser “, entre lo ontologico y lo pragmático.

TIPO DE ACCIONES ESTRATÉGICAS.

El momento estratégico articula el “debe ser “, con el “puede ser”. En el espacio de un sistema local de salud , los problemas de viabilidad mas importantes llegan resueltos y los que restan por resolver deben enfrentarse bajo las restricciones que impone el sistema en el espacio de determinación general, por consiguiente a nivel local el análisis debe ser informal y muy simplificado.

Desde el punto de vista de la estrategia competitiva ideal, el nacimiento de un problema se consolida en las deficiencias sociales (pertinencia social), bajo criterios de: polos de excelencia deseados, centros de investigación comunitarios, intercambio de saberes y reforzamiento innovador.

El análisis de viabilidad no es estático, no se refiere a ejecutar hoy las operaciones en su programa direccional, sino a las posibilidades de construir la viabilidad al plan a partir de una situación concreta. El calculo estratégico se hace mas complejo a medida que se amplia el espacio donde la acción del actor es pertinente.

Cuando se planifica desde el gobierno del Estado, las variables y la complejidad del calculo son mayores que las de un actor de salud, sin embargo no puede obviarse ese calculo estratégico, aunque a algunos actores les basta asumirlos como una forma de pensamiento permanente, en igualdad de condiciones los actores presentaron una matriz FODA, que constituyo para el estudio parte de la situación encontrada

Para intentar materializar el programa direccional, es posible pensar en las siguientes estrategias: a) Estrategias de cooperación con otros actores sociales, b) Estrategias de cooptación con otros actores sociales y c) Estrategias de conflictos sujetas a mediación y negociación.

La estrategia posibilita que los cambios de situación avancen a un objetivo. La matriz FODA, es una herramienta de información gerencial y de decisión, por medio de la cual se aproxima el estratega a un diagnostico externo (matriz de Evaluación de Factores Externos –EFE-), e Interno (matriz de Evaluación de Factores Internos – EFI-), para luego convertir la información obtenida en definición de objetivos estratégicos y posteriormente en un plan con direccionalidad y pensamiento estratégico.

El análisis externo del Hospital Ranuarez Balza se centro en las Oportunidades y Amenazas y la evaluación del entorno (matriz EFE), también llamado análisis ambiental del entorno y los factores, procesos y agentes que afectan el futuro (visión), del proyecto.

La categoría Oportunidad, facilito y contribuyo al cumplimiento de la misión y visión. La categoría Amenaza, limito e impidió el cumplimiento de la misión y visión. Siguiendo la misma metodología de la matriz EFI, se utilizaron las mismas capacidades para el análisis.

La matriz FODA, permitió entrecruzar los indicadores externos de amenazas y oportunidades (A-O), con los indicadores internos de debilidades y fortalezas (D-F), con la finalidad de preparar la formulación de las estrategias de la gerencia Hospitalaria.

La generación de una serie de estrategias alternativas, se obtiene de la comparación de Debilidades, Oportunidades, Fortalezas y Amenazas (DOFA). La alternabilidad de estrategias, se fundamenta en las Fortalezas, con el fin de explotar Oportunidades, contrarrestar Amenazas y corregir Debilidades.

La premisa implícita en el análisis FODA, es que un plan estratégico se elabora considerando de manera simultánea e interrelacionada, el entorno de las comunidades con sus capacidades internas. Para esto se buscaron 4 tipos de relaciones entre los indicadores externos y los internos que traducen una forma de operacionalizar las estrategias:

1.-Relaciones FO: Fortalezas con Oportunidades.
2.-Relaciones DO: debilidades con Oportunidades.
3.-Relaciones FA: Fortalezas con Amenazas.
4.-Relaciones DA: Debilidades con Amenazas.

El procedimiento para establecer la planificación estratégica metodológicamente fue:

1. Encontrar el punto mini-MAXI: minimizar debilidades / Maximizar oportunidades. La estrategia es DO,
2. Encontrar punto mini-mini: minimizar debilidades / minimizar amenazas. La estrategia es DA,
3. Identificar los puntos o escenarios de riesgo,
4. Planeamiento estratégico a largo plazo,
5. Fijar políticas impulsoras : logros de objetivos,
6. Identificar punto optimo : FO / fijar el plan de desarrollo o plan rector,
7. Identificar punto critico: DA / máximo riesgo o plan de contingencia (estratégico para A, táctico para D).

El proceso de planificación es continuo. No puede decirse que tiene un comienzo ni un final claramente diferenciado, pero pasa por distintas instancias, ocasiones o coyunturas. Por esta razón, la planificación situacional utiliza el concepto de “momento”, en lugar de etapa, para referirse a las distintas instancias u ocasiones por las que pasa el proceso de planificación de un modelo de gestión.

Ese paso del proceso de planificación por los distintos momentos es en realidad un dominio transitorio de cada uno de ellos sobre los otros que, sin embarbo, están siempre presentes para apoyar el calculo correspondiente en cada uno de las instancias.

Al referirnos a momentos nos inclinamos a indicar instancia o coyuntura que domina o sobresale de un proceso continuo o encadenado. En el proceso de planificación, los límites de los momentos no son precisos puesto que un momento contiene a otro.

Los planes estratégicos sirven para contrarrestar los efectos de peligros potenciales en las actividades del planificador, ya que están centrados en estrategias proporcionados por los actores involucraos en el proceso de desarrollo local.

Este plan alterno puede ponerse en marcha una vez aprobado por la gerencia que lo produjo, sobre su desarrollo pueden hacerse correcciones a las desviaciones en forma oportuna, esto lo diferencia del plan normativo.

Los planes son la base del control, sin planes el control no es posible. Con mucha frecuencia los planes estratégicos y los presupuestos entran en conflicto. Con demasiada frecuencia los presupuestos se basan en los presupuestos del año anterior más que en el plan estratégico.

Muy a menudo los presupuestos se preparan sin un plan de acción específica para implantar la estrategia.

Se recomienda, seguir una serie de pasos para las corregir las desviaciones:

1. Identificar hechos favorables y desfavorables que podrían afectar la estrategia.
2. Especificar los puntos de arranque o alertas , determinando donde pueden ocurrir las contingencias
3. Evaluar el impacto de cada contingencia
4. Estimar cuanto de aprovechara , eliminara o resolverá con cada estrategia
5. Determinar las primeras señales de alarma y verificar peligros

El proceso estratégico, se ve obstaculizado por:

1. Falta de creatividad en el desempeño (proceso), convirtiendo el proceso estratégico en un rito mecánico sin sentido, muchas veces termina el plan en una simple “orden desde arriba”. La estrategia se traduce como una extensión inadecuada del absurdo.

2. Fallas en la disponibilidad de información (practica), expresando información no actualizada, escasa, inestable con efectos perversos, aumentando el volumen pero con poca confianza en su contenido. Si la información se convierte en fuente de poder, es fácil tener una idea de lo grave que resulta para la planificación estratégica.

3. Separación o abismos en la organización (situación), indica la diferencia de comportamientos entes responsables de la elaboración de estrategias y las personas que deben ejecutarlas. Los ejecutores se sienten como peones, al solo cumplir órdenes y los responsables se sienten prepotentes y piensan que tienen el control.

1. Resistencia al cambio (actitud).

Frente a la realidad encontrada durante el estudio, compleja y difícil, se reconocen dos tipos de análisis: 1.) De Mayor Globalidad, que se corresponde al análisis general, macro, de mayor distancia y de mayor comprensión (¿que esta pasando? ¿Que queremos logar? ¿Como vamos a lograrlo? y 2.)De mayor Especificidad, equivale al análisis mas particular y especifico (¿Qué problemas tenemos? ¿Que vamos a hacer? ¿Cómo lo vamos a hacer?

Los análisis en el plano de mayor especificidad, se debe realizar en “asambleas de trabajadores”, los análisis en el plano de mayor especificidad se deben ejecutar entre “grupos de trabajo especifico, jefes de servicios, y los expertos”.

Para realizar los tipos de análisis indicados, se identifican “variables” que son guías de análisis, generan otros momentos o submomentos.

MOMENTOS Y PLANOS DE LA PLANIFICACIÓN ESTRATÉGICA.

Este tema proporciona las interrogantes que se deben responder ante la propuesta de un modelo de de gerencia y gestión hospitalaria; al revisarse detalladamente se obtienen los siguientes pasos según los momentos:

Si admitimos que el campo de la planificación administrativa es la organización y el de la planificación normativa es el desarrollo, el campo de la planificación estratégica, por supuesto, es la estrategia.

La planificación estratégica si bien nace desde el ámbito militar , posee elementos que son extensivos a otras actividades incluyendo las gerenciales , como la secuencia lógica y simulada , el engaño y la sorpresa , los cambios de situación , la maniobra, la acción por previsión , la predicción , la vulnerabilidad y , el mas importante , el oponente o adversario.

La investigación hace énfasis en este enfoque , pues considera que existen argumentos para así plantearlos , tales como, el que si aceptamos que la planificación del desarrollo se hace urgente y necesaria en los países en crisis ; por la necesidad de organizar el proceso económico bajo control centralizado ; por las formas de previsión por sustitución ; por el pensar en otro o ponerse “en caso de “ , y por aparecer en situaciones de incertidumbre ; cuando no sabemos que puede ocurrir , ni quien puede ser el “ enemigo “ ni como actuara , ni que objetivos tratara de alcanzar.

El estado de incertidumbre en que vive la sociedad actual, explica el uso de viejas teorías, con incorporación de nuevos métodos, para estudiar las situaciones. También explica el resurgimiento de la planificación estratégica. El autor Corredor (2004), en su texto Planificación, proposiciones para el sXXI, explica con mucha claridad este hecho que lo coloca en una posición adelantada en el pensamiento previsivo:

Así en nuestra época, se presenta marcada por la confluencia y a veces en conflicto de dos corrientes de pensamiento: la corriente combinatoria, que tiende a dominar la complejidad por los programas y la corriente contraaleatoria, que tiende a combatir la incertidumbre por la estrategia. Hoy es mas practicada esta tendencia, tanto en el área comercial (mercadotecnia), como en empresas de servicios. En este contexto se considera la planificación estratégica como el conjunto de tácticas que tengan probabilidad de alcanzar los objetivos, (p.43-44)

Interesa explorar los nuevos caminos de la planificación, a partir de elementos, que sin ser nuevos en el tiempo, constituyen una opción para la viabilidad de los procesos sociales. Nótese que sin dejar de reconocer la importancia de la planificación estratégica empresarial, consideramos que esta es una modalidad de la planificación en las organizaciones con un elemento de incertidumbre que es la competencia, y que no compromete otro actor diferente al predeterminado.

Una de las críticas que Carlos Matus (1987), hace a la Planificación es, precisamente su carácter exclusivamente normativo, como se planteo en los antecedentes a propósito de la década perdida de los años ochenta para Venezuela. A este respecto el citado autor expresa:

El procedimiento “normativo” se caracteriza por a) una brusca discontinuidad entre historia y futuro programado, por la simple razón que, bajo esa concepción, el futuro se proyecta como un acto de voluntad normativa y la historia pasada registra el resultado de “la voluntad –posibilidad” de las fuerzas sociales en pugna; b) una desconexión entre lo necesario y lo posible. La norma plan se refiere a lo necesario y se deduce como requisito para alcanzar un objetivo. El problema de cumplir esos requisitos, incitando y controlando el sistema dentro de los márgenes posibles en cada etapa del proceso político constituye un problema ajeno al procedimiento normativo. En otras palabras, la viabilidad política del plan aparece como algo determinado y no como algo que se construye(p-45).

Mas adelante agrega el autor, que la planificación, en el ámbito normativo deja de ser un método para decidir y actuar, y se convierte en una guía informativa. Para abandonar el marco restrictivo, tienen que redefinirse tanto en su teoría de base como en las técnicas que le sirven.

Esta redefinición implica el concepto de estrategia hacia la construcción de la viabilidad del plan y aplicar efectivamente las teorías de sistemas y de probabilidades como factores complementarios a las técnicas de programación (ver Cáp. VI, componente tecnológico de la propuesta).
A juicio de los investigadores, la búsqueda de nuevos horizontes de planificación debe situarse en la posibilidad, la factibilidad y la viabilidad del cambio. Estos tres elementos marcan la evolución de la planificación desde un proyecto posible en un enfoque de previsión programada hasta la construcción de nuevas realidades con base en el análisis y la practica de los proyectos de factibilidad.

Planificación de Situaciones

La planificación de situaciones es una respuesta a la incapacidad de producir cambios demostrables por la planificación normativa. El concepto de situación es el punto de partida del proceso planificador. La importancia que se le da a la situación como eje del procedimiento estratégico coincide con el concepto de situación en la planificación de guerra.

La forma de los planteamientos y prácticas posibles, en cada caso, nos hace pensar que la planificación de situaciones y la planificación de guerra son procesos que derivan de la planificación estratégica.

La teoría de situaciones considera que la situación es un sistema autopoietico donde existen actores con capacidad de producir hechos y leyes sociales. Como se sabe los sistemas autopoieticos, a diferencia de los alopoieticos son sistemas con autonomía para reproducirse y transformarse. Para explicar el proceso situacional es necesario precisar la terminología particular que se utiliza en la formulación de esta teoría.

La situación es el objeto de análisis y transformación, tiene dos componentes: la fenosituacion (equivale a decir la apariencia, la forma o la coyuntura) que es donde se producen los hechos observables a través del sentido común; y la genosituacion (equivale a decir la esencia, el fondo o la estructura) que es donde se producen las leyes estructurales del sistema.

En la fenosituacion actúan las fuerzas sociales, que son las agrupaciones con capacidad y voluntad de acción que poseen o controlan recursos de poder. En la genosituacion están las estructuras económico-social y su modo de producción material; lo político-jurídico con las instituciones, normas y disposiciones que regulan el funcionamiento de la situación. Aquí se establecen las relaciones de poder; la estructura-ideológica que es equivalente al conjunto de valores (axiológicos), que configuran una praxis tradicional, presente y futura.

La situación actúa en un escenario, sistema más amplio que le comprende y determina. En la situación se configuran los antagonismos de fuerzas sociales que luchan por mantener la genosituacion y las que luchan por transformarlas mediante la aproximación y consolidación de una imagen-objetivo previamente construida.

La planificación de situaciones consiste en aplicar el poder de una o varias fuerzas sociales para producir el cambio social mediante una estrategia marcada por una sucesión de situaciones distintas en trayectoria progresivas o paralelas (modelo estratégico-situacional).

Este modelo estratégico-situacional, profundiza la discusión sobre la validez de la planificación normativa y estudia a nivel teórico, un sistema de análisis y de proposiciones para viabilizar los cambios sociales, cuyo resultado seria la planificación estratégica.

En este aspecto es resaltante darle a la planificación la capacidad para producir los cambios situacionales emergentes. Sobre la validez de la planificación, descansan las siguientes apreciaciones: 1) Los actores que pueden planificar son los que detentan el poder; 2) El ámbito de la planificación esta restringida a los sectores socio-económicos; 3) No existen otros enfoques diferentes a la planificación socialista y planificación capitalista; 4) Solo se puede planificar aquello que se conoce muy bien.

Sin negarle valor a estos supuestos, creemos que hoy, algunos ya se han superado. Solo basta dar una ojeada al proceso revolucionario cubano, hasta el momento de su consolidación como un régimen socialista, para darse cuenta de ello, a propósito de permitir el pensamiento relacionado con el modelo de salud del País cubano en Venezuela, sus alcances y limitaciones.

La planificación estratégica le atribuye la posibilidad de planificar a cualquier actor social y desde cualquier posición; que buque integrar lo político y lo económico; abre el método de planificación a las condiciones del actor y la realidad especifica que enfrenta; rechaza la idea de que existen condiciones previas para poder planificar y destaca la existencia de oponentes y el conflicto social.

El supuesto del método, las categorías y características de su modelación se resumen en los siguientes puntos:

1) Planificar es establecer un proceso continuo y sistemático de análisis y discusión para seleccionar una dirección que guié el cambio situacional y producir acciones que le construyan viabilidad, venciendo la resistencia incierta y activa de oponentes;

2) el concepto de plan tiende a formalizar un sistema periódico de discusión y análisis que precede y preside la acción apoyado por flujos continuos de información, cálculos técnicos, y cálculo político.

El plan siempre esta haciéndose y evaluándose, esta en constante reconversión, pero siempre hay un plan;

3) su modelistica es una herramienta de la discusión política y se basa en categorías comprensivas de una totalidad relevante para la acción societal, busca el reduccionismo a lo económico por medio de la categoría de situación;

4) la creación de viabilidad para el plan estratégico esta relacionada directamente con los proyectos que se aplicaran en cada etapa prevista y en la dirección mas acertada, esta dirección puede variar en algún punto de la trayectoria sin que varíen los objetivos y;

5) es una necesidad considerar a la planificación como un proceso del sistema social porque es la única manera de comprender su funcionamiento autorregulador, el cual le permitirá gestar en su interior los cambios inherentes a su propia transformación.

El auge de la planificación estratégica en los últimos quince años ha sido extraordinario, su práctica se ha extendido a todos los sectores de la sociedad, por supuesto a salud y sus organizaciones.

No existe texto de administración hospitalaria, que no haga referencia al tema. Por ende desde el punto de vista gerencial se presentara un resumen de los mas destacado de los tipos de planificación estratégica y los elementos considerados importantes para la investigación y el modelo propuesto de lineamientos gerenciales para la gestión optima hospitalaria ( ver cuadro 10 ).

La combinación de estas orientaciones de planificación estratégica a través de sus diferentes modalidades, es una oportunidad de interés para la búsqueda de soluciones en el sector hospitalario mediante métodos confiables y de alerta prospectiva.

Sin embargo se advierte que el procedimiento esta fundamentado en una visión gerencial, que puede ser extensiva al sector salud.

Se pretende con estas consideraciones sistematizar procedimientos y lineamientos para el gerente medico sin caer en economicismos como única formula de planificación en salud.

TIPOS DE PLANIFICACIÓN ESTRATÉGICA Y LINEAMIENTOS RESALTANTES DE UTILIDAD EN SERVICIOS HOSPITALARIOS.

Planificación Corporativa o
Estratégico empresarial
 Mas aceptada, surge de la mercadotecnia y de la práctica competitiva.
 Se aplica con rigor la predicción , análisis de oportunidades y peligros
 Se base en 4 orientaciones de la empresa: reactivismo, inactivismo, preactivismo e interacitivismo.
 Acentúa el carácter proactivo (preactivismo), existe un patrón de objetivos.
 La apreciación de situación se hace mediante matriz DOFA
 Proceso permanente y cambiante

Planificación prospectiva

 Requiere discusión en el tiempo ( corto.largo plazo)
 El tiempo forma parte de las categorías estratégica y táctica.
 1ra Triada: anticipación, acción y apropiación.
 2da triada: alerta prospectiva, voluntad estratégica y movilización colectiva.
 Estratégico : garantizar el plan en función de objetivos deseables
 Táctico : impedir que ocurran acontecimientos adversos a la plan
 Pasos: 1.Anticipar y dominar el cambio, 2.Identificar los estereotipos, 3.Arbitrar entre el corto y largo plazo, 4.Esbozar competencias pasado, presente y futuro.
 Devuelve sentido de futuro, liderazgo e impulsa los cambios.

Planificación interactiva

 Se orienta a multiplicar su relación por las tecnologías informáticas.
 Prevalece el FUTURIBLE : capacidad de la organización de interactuar con tecnología informática y medios electrónicos que permitan acción en tiempo real
 Incorpora perfiles prospectivos y situacionales.
 Une: tiempo, estrategia, conocimiento y medios de información.
 Principios: prospectivo, participativo, sistémico, continuidad, estratégico y el holistico.

Panificación bajo conflictos

 Su base es la Amenaza (conflicto).
 Etapas: visión, evaluación, valoración, definición de objetivos, conceptualizacion estratégica y estructuración logística de recursos.
 Requiere de procesos de integración , grados de confidencialidad y cultura estratégica ( alerta prospectiva)

Planificación situacional

 Posee 4 momentos: 1. M. Explicativo, 2.- M. normativo, 3.M. estratégico, y 4. M. táctico.
 M. Explicativo: examina, define y discute con fuerzas sociales.
 M. Normativo: formulación del deber ser y su producto final, trayectorias y direcciones hacia la situación objetivo (SO).
 M. Estratégico: atiende al oponente, crea viabilidad disminuye presiones. Centro vital.
 Exige conocer las raíces políticas, económicas y sociales de la sociedad. La magnitud del poder y términos de negociaciones.
 M. Táctico: ejecución de estimaciones y cálculos. Se centra en los recursos: técnicos, financieros y de poder.
Fuente: Corrientes de planificación, Corredor J., 2004 Cáp., II

Teoría de la Gerencia Participativa

A través del presente trabajo, y en consideración del planteamiento del problema y los objetivos específicos, siempre se ha referido la necesidad de una gerencia Participativa, integral y transformacional. A juicio de los investigadores y tomando en cuenta las investigaciones revisadas, uno de los conceptos peor comprendido en la administración es la participación. Algunos administradores piensan que equivale a permisividad.

Otros creen que es un signo de debilidad. Algunos mas, no comprenden su aplicación en las funciones administrativas. Esto es irónico en una sociedad democrática, participativa y protagónica, ya que el proceso de participación forma la base de todo sistema político moderno.

De alguna manera, todavía es necesario que se lleve a cabo la transferencia de este concepto sociopolítico a la administración y gerencia de nuestras organizaciones, especialmente las del sector salud.

El propósito de este enfoque, es explorar el concepto de gerencia participativa (GP) e indicar algunas razones en las cuales los administradores pueden aplicarlo en sus organizaciones. Para ello examinaremos por que debería recurrirse a la participación; como evaluar los obstáculos que impiden su aprovechamiento y formas de aplicar este método de manera que puedan superarse las barreras detectadas.

Como sustento del diseño, no se pretende presentar la gerencia Participativa como la panacea que solucionara todos los problemas administrativos y gerenciales. Sin embargo, cuando se le entiende y se aplica apropiadamente, puede lograrse mucho para atenuar los inconvenientes gerenciales, mejorar los resultados y hasta aumentar la eficacia y eficiencia en las organizaciones, como lo presentan estudios de otras latitudes y otras empresas de negocios.

Lo anterior refleja claramente una postura gerencial que maximiza la gestión de cualquier organización, en este sentido expresa Anthony William (2006) en su texto Gerencia Participativa (GP) lo siguiente:

La Gerencia Participativa es el proceso por el cual se involucra a los subordinados al proceso de toma de decisiones. En esta se enfatiza la participación activa de las personas. Se aprovecha su experiencia y su creatividad para resolver problemas administrativos importantes. Se basa además en el concepto de autoridad compartida, el cual sostiene que los administradores deben compartir su autoridad administrativa con sus subordinados. Finalmente, procura involucrar realmente a los subordinados en los procesos de decisión importantes en la organización y no solo en problemas o intereses tangentes. (p-3)

Cuando se adopta este concepto, la gerencia en todos los niveles de la organización tata de involucrar a sus subordinados en forma activa en el proceso de decisión, se realiza desde supuestos gnoseológicos apoyados en lo axiológico.

Esta combinación de supuestos enfatiza el compromiso de la mente, y no solo de las manos. De hecho, los trabajadores también involucran su “yo”, para realizar su mayor contribución. Una gerencia participativa requiere de este tipo de compromiso, por el contrario, seria un compromiso artificial sin los sentimientos adecuados de responsabilidad y autoridad. La participación debe darse en problemas o aspectos importantes que encaren el grupo de trabajo y la organización (acerca lo axiológico a lo ontologico).

Esta condición de participación, no modifica ni disminuye la autoridad de los administradores, se trata, aun mejor de una autoridad compartida. Siempre se ha temido perder la autoridad en la gerencia, es probablemente uno de los grandes temores que los administradores y gerentes exteriorizan y, en consecuencia, una razón por la que no practican la gerencia participativa.

Los administradores pueden compartir su autoridad con los trabajadores delegando una porción de la misma para un grupo específico de deberes en el trabajo o funciones.

Con frecuencia los administradores pueden evitar renunciar a su autoridad y atender a los siguientes lineamientos : a) Delinear claramente los deberes y funciones del trabajador ; b) Asignar al empleado la autoridad para llevar a cabo los deberes y funciones ; c) Hacer responsable al empleado del ejercicio juicioso de la autoridad sobre estas funciones y deberes ; y d) Alentar al trabajador para que acepte la autoridad y para que ejercite la responsabilidad de llevar a cabo los deberes y funciones.

Utilizando como base estos conceptos, la gerencia participativa, no significa que los administradores ya no puedan tomar más decisiones. No traduce que el gerente posponga las decisiones en espera de que el problema desaparezca. Se trata de una evolución racional de la administración, desde los inicios de la Revolución Industrial (1800), cuando el papel del administrador era pasivo al dirigir el trabajo de otros. Durante el avance, la administración paso a tener un papel activo en el sXIX, sin lugar a dudas que los cambios en el tiempo, la fuerza de trabajo y la tecnología han influido en el rol de la administración hasta nuestros días. A lo largo de estos periodos de tiempo la gerencia participativa iba y venia, se olvidaba y reaparecía con diversas versiones.

El concepto mismo no es nuevo, lo que ha cambiado a lo largo del tiempo son las formas en que se ha practicado, y los contextos en los que se ha aplicado. Antes de la Revolución Industrial la mayor parte de los bienes y servicios se generaban y consumían en unidades familiares (granjas). El intercambio se realizaba entre vivienda y vivienda y el papel del administrador era dictado por la sociedad.

En suma, existía muy poca administración de la forma en que nosotros la conocemos. Todo esto cambio en la Revolución Industrial en la medida que la maquina sustituyo al poder humano, se establecieron las fabricas, centros de intercambios y las ciudades. La población cedió mucha de su libertad y autonomía en su vida de trabajo.

Por su parte el trabajador dependía del supervisor para sus labores en la fabrica y el superintendente coordinaba grupos de personas trabajadoras, estos decidían los que los trabajadores deberían hacer, los empleados ya no decidían y el se realizaba el trabajo bajo un esquema impositivo. El sistema dio por resultado la especialización y una economía monetaria, donde el dinero era empleado para comprar los bienes y servicios que otros producían.

A medida que se extendió la tecnología se volvió mas complejo el trabajo y las habilidades de los trabajadores permanecieron a bajo nivel. Los empleados eran inmigrantes en su mayoría sin habilidades demandadas por el proceso de producción.

Consecuentemente el proceso productivo se torno más especializado y diferenciado, bajo esta concepción la administración veía al empleado como una persona sin conocimientos de la ejecución de los trabajos. La administración ejercía la autoridad ya que tenía que educar al trabajador, proporcionarle instrumentos y maquinas. Solo se esperaba que el trabajador cumpliera instrucciones.

Durante la maduraron de la Revolución Industrial, muchos investigadores trataron de mejorar el trabajo, dando inicios a la administración científica que termino causando una revolución en el pensamiento sobre administración. Uno de los estudios más citados corresponde a Hawthorne, conducido en Harvard y Western Electric (Chicago) a fines de la década de 1920 e inicios de 1930. Lo que los investigadores intentaban determinar era la relación entre factores ambientales y el trabajo en grupos de empleados.

Los resultados sorprendieron. Sin importar si disminuían o aumentaban la iluminación y la ventilación (factores ambientales), la producción aumentaba. La conclusión fue que existían otros factores en el trabajo que afectaban la producción que no se habían tomado en cuenta, y que los conceptos de moral, satisfacción, reconocimiento y trabajo en equipo estaban inmersos y causaban que la producción aumentara.

La Revolución Postindustrial (1960), dio paso a la escuela de sistemas de administración como un proceso conformado por varias partes componentes e interactuantes.

Los administradores no pueden excluir partes, no existen respuestas aisladas para resolver problemas. Dicha escuela, enfatizo que los administradores deben estar conscientes de los factores que influyen en la ejecución del trabajo, estos incluyen: a) La selección del personal; b) Los sistemas de colocación y capacitación; c) El sistema de información y modelos de comunicación; d) El modelo de tecnología; y e) La estructura y sistema de autoridad de la organización. La empresa que describe es aquella que: a) Es productora de servicios; b) Multinacional; c) De crecimeito acelerado; y d) de materialismo en la calidad de vida.

El enfoque de sistema ha propiciado el surgimiento del modelo de recursos humanos para tratar con personas, como sostiene Miles (2002, 11), que planteo que “el modelo es sistemático porque trata con personas”. El sistema de recursos humanos se convierte en parte central de la Gerencia Participativa. La administración de las personas en el trabajo se considero de formas diferentes bajo cada una de las principales escuelas de pensamiento administrativo.

Sin lugar a dudas que si la administración fuese tipo granja, el enfoque que predominaría seria el autócrata (estilo autoritario). Donde todo el poder y la autoridad para tomar decisiones descansaría en el administrador. Los trabajadores no participan en el proceso de toma de decisiones, tampoco es de suponer cuestionen las decisiones de su superior. El papel del administrador, bajo este modelo es pensar y decidir, el trabajador solo obedece.

Los autócratas benévolos, conservan la autoridad y poder, la diferencia con el anterior enfoque, es que las acciones y las relaciones del administrador con los empleados están enmascaradas (lobo con piel de cordero).

Se supone que los administradores saben lo que es mejor para los intereses de los trabajadores y tomaran decisiones que favorezcan dichos intereses. Según la manera en que los administradores definen sus intereses, los trabajadores aportan poca o ninguna idea a los administradores. El administrador siempre sabrá lo que es mejor para sus trabajadores (administración paternalista).

Bajo esta forma de pensar, los administradores tratan de mantener buenas relaciones con los subordinados y están interesados en tratar con justicia a los empleados.

Este estilo administrativo se desarrollo bajo el enfoque de las relaciones humanas y todavía es común en muchas organizaciones. Por consiguiente, estos argumentos se relacionan con los objetivos específicos y destacan como aun, es posible evidenciar en la observación de estudios, modelos administrativos que se comporta con idénticas características al desarrollado desde el sXVIII. También ofrece una visión integral de lo urgente de los cambios organizacionales en el hospital de hoy si se quiere orientar hacia una gerencia postmoderna.

El enfoque consultivo en la administración todavía delega mucha autoridad y poder en los administradores, pero existe una diferencia, los gerentes buscan ideas de sus empleados, sin embargo es posible que no aprovechen tales aportes en su plenitud.

Con frecuencia ellos se limitan a obtener ideas de los trabajadores para establecer sus relaciones y después cierran la decisión. Bajo este enfoque, podemos acercarnos a la Gerencia Participativa. Se comparte la autoridad y el poder, los trabajadores participan con los administradores en la toma de decisión.

El poder y la autoridad descansan completamente en el grupo, son considerados “entre iguales”, son colegas y existe una administración para facilitar las operaciones del grupo. Un administrador de hospital, en relación a un grupo de médicos, también podría encontrarlo aplicable.

Debe señalarse que bajo este estilo de trabajo los administradores no renuncian a su autoridad o su responsabilidad sobre la toma de decisión, sino que comparten plenamente esta autoridad y esta responsabilidad con el grupo.

Estos cinco estilos administrativos equivalen a puntos a lo largo de una línea continua, por tanto es difícil definir un enfoque puro, en ocasiones se mezclan dos o hasta tres enfoques diferentes. En la práctica esta combinación de enfoques impide tipificar a un administrador hospitalario. De aquí la importancia de alcanzar y operativizar el objetivo especifico dos del estudio.

Al examinar el Poder y la influencia de la administración para apoyar la Gerencia Participativa, muchos administradores presentan una concepción errónea y consideran que es un estilo de administración que tiene poco poder de influencia sobre los trabajadores.

Los administradores sienten que pierden el control y que los trabajadores los desplazaran con brusquedad. El hecho de que los administradores compartan su autoridad y su poder no significa que tengan menos de este.

El poder y la autoridad no son cualidades fijas, ni finitas. Cuando gerentes y trabajadores comparten la autoridad, ocurre un efecto sinérgico. La autoridad conjunta del administrador y del grupo es mayor que la autoridad observada por separado. Desde el punto de vista sistémico, el todo es mayor que la suma de las partes.

La acción conjunta del administrador y el grupo a partir de una base común de autoridad compartida, crea mayor autoridad de la que habría si el administrador la ejerciera solo.

Otra forma de considerar esta relación de autoridad, es como un juego de sumas sin cero. Ambos pueden ganar (1+1 = 2). La autoridad como administrador y la del trabajador es mayor. El nivel total de autoridad aumenta a través de este efecto sinérgico, el poder del grupo en relación con otros en la organización también aumenta, el trabajo es resultado de un equipo y la influencia aumenta en otras unidades de la organización.

No obstante, si todos los administradores y trabajadores en la organización trabajan como equipos, la empresa como un todo tendrá mas poder en relación con otras. Se debe vencer el viejo mito que establece que los administradores al ceder autoridad y poder, pierden posición gerencial, al contrario aumenta y evita que se debilite la toma de decisión.

Cualquier enfoque o técnica de administración debe pasar por criterios de eficacia y eficiencia. La eficacia se relaciona con el logro de una meta, y la eficiencia con el costo de ese logro.

La Gerencia Participativa contribuye con la organización a potenciar la productividad, la moral y la satisfacción del empleado. Para llegar a esta apreciación, necesitamos tener un entendimiento básico de la conducta humana.

Las personas actúan para satisfacer sus necesidades, adoptan un determinado curso de conducta si sienten que este, les ayudara a cumplir con una necesidad. Por tanto, podemos asumir que toda conducta tiene una causa. Existe una razón por la que las personas actúan como lo hacen.

Para entender el comportamiento humano, debemos comprender lo que causa los diversos tipos particulares de conductas. Este tema permitió desarrollar la teoría de Abraham Maslow de la jerarquía de necesidades. Las personas satisfacen sus necesidades a través de sus deseos. Los deseos son formas culturalmente condicionadas de satisfacer necesidades.

Los administradores deben proporcionar medios para que los empleados satisfagan sus necesidades, dotándolos de deseos apropiados. Estos, se convierten en incentivos para los trabajadores. La incongruencia básica entre las necesidades de una personalidad madura y los requisitos de la organización formal llevan al conflicto, frustración y fracaso. Tanto el empleado como la organización experimentaran ineficiencia e ineficacia.

La Gerencia Participativa puede superar esta incongruencia básica, cediendo autoridad para participar en la toma de decisión, la organización experimenta algún control sobre su trabajo, adoptan perspectivas a mayor plazo, utilizan habilidades y experimentan oportunidades de realización y logro.


Reseña Histórica del Hospital Israel Ranuarez Balza.

El Hospital Israel Ranuarez Balza (HIRB), fue inaugurado el 06-06-1986, clasificado como hospital general construido en San Juan de los Morros, para atender a la población del Municipio Juan German Roscio de manera directa y a 13 localidades de forma indirecta, sirve de hospital de referencia para los restantes 6 municipios del estado Guarico.

Desde su inauguración ha registrado transformaciones en función de lograr una mejor atención de 3er nivel. Sin embargo para el año 2004 reportaba 158 camas presupuestadas (de 168 iniciales), para atender entre 142.832 – 156.845 habitantes, y su área de influencia alcanza 200,000 habitantes.

Desde el inicio como hospital general oferto todos los servicios médicos básicos y sus especialidades, así como servicios intermedios y finales de acuerdo a su clasificación de establecimientos de salud vigentes en la categoría de hospitales (ver organigrama funcional, figura 4).

En 1996 se adscribe el programa de medicina de la Universidad Rómulo Gallegos bajo convenio Docencia – Asistencia del Min.PP.Salud, para incorporar 54 estudiantes de pregrado en su primera cohorte que gradualmente fue aumentando, en las asignaturas de semiologia medico-quirúrgica y clínicas hospitalarias con internado rotatorio hospitalario y rural, hasta la fecha (febrero 2008), han promocionado 10 cohortes de estudiantes generando 280 profesionales de medicina en su totalidad.

Se corresponde con un hospital tipo II, con solicitud de acreditación para categoría de universitario y tipo III. Cuenta además de las 158 camas presupuestadas con una sala de parto, 5 quirófanos en funcionamiento; un promedio diario de camas ocupadas de 153; porcentaje de ocupación de 62 %; un promedio de estancia de 10,2 días ; un intervalo de sustitución de 3-5 días y un índice de rendimiento de 37 %.

Entre 2001 – 2005 , se han realizado diversas modificaciones en la organización y funcionamiento de la institución , con apertura de servicios como : a) neurología ; b) Coloproctologia ; c) Imagenologia ( rayos x , ecografía ) ; d) Unidad de atención al paciente pediátrico quemado y se han reacondicionado con nueva tecnología las salas de rehabilitación , oftalmología

, cardiología, gastroenterología, neurocirugía, traumatología, cirugía pediátrica, quirófanos, terapia intensiva y emergencias (adulta-pediátrica).

En las dos últimas décadas, el HIRB, ha modificado su comportamiento de acuerdo al contexto sociopolítico y en función de los factores propios de la dinámica real del sector sanitario.

Los contextos cambiantes han producido una serie de vacíos programáticos que influyen en los servicios y programas hospitalarios. Investigaciones recientes han determinado que es necesario cambios en el comportamiento organizacional que pasan por mejorar los estándares de atención que orienten hacia una mejor calidad en la atención.

Tanto por el contexto como por el funcionamiento, se hace evidente un Programa de garantía de la calidad de atención hospitalaria. Al final de los años 80, el hospital fue testigo de una modificación importante cuando se calificado de inmanejable debido a las condiciones económicas del país. En los inicios de los 90, se sucede un periodo crítico para el desempeño hospitalario, dejando la decisión en límites cerrados para el gestor.

La estabilidad hospitalaria para el momento del estudio depende exclusivamente de la creatividad e innovación de la gerencia hospitalaria, para lograr sus objetivos. El debate se centro en la forma de encontrar soluciones alternativas para la mejor prestación del servicio. Surgen entonces investigaciones que disponen modelos y propuestas sobre la calidad de la atención en base a eficiencia, eficacia y productividad.

En el momento actual pese a que las transformaciones estructurales son beneficiosas para adecuar la atención, se impone mejoras en los programas de atención, por ser evidente la: a) Ausencia de normas y protocolos de atención; b) Múltiples problemas sin soluciones operativas; c) Desorientación en el modelo de atención; d) Falta de estrategias en la atención medica oportuna ; e) Ausencia de practicas innovadoras en las decisiones medicas y ; f) Inexistencia de indicadores que revelen la gestión clínica para atender a la demanda.

Para completar el cuadro gerencial ineficiente, se pretende retornar al modelo centralista de salud, retardando aun más los procesos de decisión que coadyuvan en la calidad de los servicios.

El Hospital Israel Ranuarez Balza de San Juan de los Morros, para el momento del estudio, experimento los cambios políticos propios para la incorporación dentro de la Misión Barrio Adentro III, que adelanta el Ministerio del Poder Popular para la Salud, y la propuesta de ser convertido en Hospital del Pueblo, para lo cual en el año 2006, se presento un plan de remodelación y optimización de la infraestructura con una inversión directa por parte del Ejecutivo Nacional.

El aporte inicial para dotación asistencial fue de 3.2 millardos de bolívares, por ser el hospital mas importante del Estado Guarico. La mayor inversión se realizo en áreas críticas de emergencia, hospitalización, lavandería y cocina. Asimismo adquirió 10 camas hospitalarias de última generación.

Cada una de las camas de alta generación posee monitores y equipos especializados de alta tecnología, lo que convierte a la unidad de observación en una de cuidados intermedios. Hoy una vez mas es objeto de investigación para proponer modelos de gerencia y gestión acorde con las exigencias de una organización hospitalaria de tal complejidad.

La evaluación de impacto, va mas allá de la capacidad operativa y resolutiva del centro asistencial, también destaca el componente agregado por la docencia, e investigación universitaria que compromete el estudio, en el deseo de mejorar los estándares, patrones y protocolos de actuación profesional, evaluando a largo plazo los beneficios que pueden ofrecer los programas de pregrado en el comportamiento hospitalario y en la comunidad bajo su área de influencia.